瘢痕子宮130例再次妊娠分娩方式的選擇

王金麗

近二十年來，隨著剖宮產技術的進步，以及醫務人員本身和社會方面的原因，剖宮產率大幅度提高。2010年WHO報道我國的剖宮產率為46.2%。加之育齡婦女子宮肌瘤剔除術廣泛開展，瘢痕子宮逐漸增多，兩方面原因使瘢痕子宮再次妊娠的婦女人數也明顯增加。因為瘢痕子宮妊娠存在子宮破裂的風險，危及母嬰安全。故瘢痕子宮妊娠后以何種方式終止妊娠，是廣大產科醫生及患者共同關注的焦點。本研究就此問題進行回顧性病例分析，以探討瘢痕子宮符合試產條件的患者經陰道試產的方法，從而提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2011年6月因瘢痕子宮足月妊娠在筆者所在醫院分娩的130例患者。其中2例有子宮肌瘤剔除手術史，13例有兩次剖宮產手術史，其余115例有1次剖宮產手術史，術式均為子宮下段橫切口。

1.2 治療方法 入院后除予以常規產前檢查，均行B超測量子宮下段前壁瘢痕處厚度，嚴格掌握陰道試產的適應證。130例中有8例選擇了陰道試產，其余122例選擇重復剖宮產。在陰道試產的8例患者中，有3例入院時已臨產，在專人守護觀察下產程進展順利，頭位順產，新生兒阿氏評分10分，產時及產后陰道出血不多。1例第1胎為足月順產。第2胎因臀位行剖宮產再次妊娠為頭先露，要求陰道試產，宮內孕39周，在小劑量縮宮素靜點下，引產成功。頭位順產一活嬰，母嬰情況均好。4例宮內孕39～40周入院待產，宮頸不成熟，采用放置Foley尿管促宮頸成熟，小劑量縮宮素靜點，專人嚴密觀察產程，第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，會陰側切，縮短第二產程，2例頭位順產，2例因活躍期滯產，頭盆不稱及時改行剖宮產。

2 結果

130例瘢痕子宮足月妊娠中，有122例直接選擇再次剖宮產，8例選擇陰道試產，6例成功陰道分娩，2例試產失敗改行剖宮產。陰道試產病例無一例發生子宮破裂。再次剖宮產病例中有12例盆腔粘連，子宮下段暴露不清。5例子宮下段菲薄。

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產，目前仍存在爭論，我國剖宮產術后再次妊娠仍以剖宮產為主。早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點。現在產科的進步激勵著產科學者重新評價Graigin的格言。子宮下段剖宮產術式的廣泛應用及子宮破裂的情況已很少發生。本研究結果提示，嚴格掌握瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩適應證，其適應證為：(1)前次剖宮產術為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，術后無感染，切口愈合好；(2)前次剖宮產指征不存在，此次妊娠具有陰道分娩條件；(3)無嚴重的妊娠并發癥；(4)超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達2～4 mm以上；(5)此次分娩距上次剖宮產2年以上；(6)征得產婦及家屬同意陰道試產者[1]。產程中加強監測，專人看護，在產程中嚴密監測母嬰狀況，采取連續胎兒監護，警惕子宮破裂的征象。如胎兒監護出現可疑圖形，特別是出現心動過緩、產婦低血壓、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等則應及時改行剖宮產。對于瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟可采用宮頸放置Foley尿管促宮頸成熟。我國的《妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)》中指出，對于有剖宮產史者，禁用前列腺素類藥物改善宮頸條件和引產[2]。瘢痕子宮再次妊娠患者不愿嘗試陰道試產，與醫務人員及患者過度擔憂子宮破裂的出現相關。因為子宮破裂是直接威脅母嬰生命的嚴重并發癥。瘢痕子宮婦女再次妊娠子宮破裂很少發生，有一次剖宮產史的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發生率小于1%[3]。筆者所在醫院130例足月妊娠瘢痕子宮患者，8例陰道試產，6例順利陰道分娩，無一例發生先兆子宮破裂征象。總之，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，應從多方面綜合考慮，對符合陰道試產適應證的，估計可能陰道分娩的孕婦，應做好心理指導，增強患者自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產機會，降低剖宮產率[4]。

[1]陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：594-596.

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)[J].中華婦產科雜志，2008，43(1):75-76.

[3]熊玨，李笑天.瘢痕子宮產生的常見原因及其對遠期妊娠的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：577-579.

[4]劉群香，杜玉琴.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討[J].中國醫藥導報，2010，5(13)：197-198.