25例兇險性前置胎盤臨床護理

康渝敏 孫艷青

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著在子宮下段，其下緣達到或覆蓋子宮頸內口，位置低于胎兒先露部。是妊娠晚期嚴重的并發癥，其發病率國外報道為0.3%～0.9%，國內報道為0.24%～1.57%[1]。多產、多次刮宮、剖宮產是引起前置胎盤和胎盤植入的重要因素，也是產科行子宮切除的主要誘因[2]。患者既往有剖宮產史，本次妊娠胎盤附著于切口處，稱為兇險性前置胎盤[3]。本文收錄筆者所在醫院2011年3月-2012年3月期間25例兇險性前置胎盤患者的臨床觀察及護理資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例兇險性前置胎盤患者，年齡23～41歲，孕周32～36周，2次剖宮產5例，雙胎1例，中央型前置胎盤2例。

1.2 方法 處理原則為抑制宮縮，止血，糾正貧血，預防感染。治療方案：期待治療15例，其中6例因陰道出血量增多行急診剖宮手術，余10例保守治療至孕36周行剖宮產術。25例均采用剖宮產終止妊娠。其中術中子宮收縮欠佳者6例給予按摩子宮，口服米索前列醇，卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射，子宮背帶式縫合加雙側子宮動脈結扎術，積極補血補液。發生產后大出血6例。

1.3 臨床護理

1.3.1 心理護理 產婦因擔心胎兒及自身的安危會產生緊張和恐懼的情緒。醫護人員與患者及家屬充分溝通病情，使患者意識到不良的情緒對病情發展無益，建議其家屬滿足患者的需求，盡量使患者放松心情，注意胎動變化及陰道出血情況。在治療及護理過程中加強醫患溝通，使其了解病情，治療及護理的目的，使產婦積極配合治療。

1.3.2 基礎護理 保持室內空氣新鮮，床單位整潔，做好晨晚間護理。指導患者多進高蛋白、高纖維素易消化的食物。

絕對臥床休息，取左側臥位以減輕下腔靜脈受壓，改善胎盤血液循環。禁肛查，保持大便通暢，以防便秘引起宮縮及陰道出血。

1.3.3 用藥護理 給患者講解應用硫酸鎂的注意事項，以及應用止血藥物和地塞米松及術后縮宮素，抗感染藥物等的目的、用法及用量。

1.3.4 病情觀察 護理人員應教會孕婦自記12 h胎動次數，低流量吸氧2次/d，1 h/次，并做好對胎心、宮縮及陰道出血量的觀察。若發現胎兒胎心異常、胎動異常等胎兒發生宮內窘迫的情況及破水等癥狀及陰道出血，及時通知醫生并遵醫囑行相關處理及治療。

1.3.5 術前及術后護理

1.3.5.1 術前護理 術前6 h禁食水，術區備皮，留置尿管，抽血做好交叉配血試驗，備血，建立靜脈通路。做好大出血的急救預案，備好各種急救物品及急救藥物，同時做好處理產后出血和搶救新生兒的準備。

1.3.5.2 術后護理 術后嚴密觀察患者的生命體征，子宮收縮情況、陰道出血量及尿量，對患者行促宮縮、抗感染及補液等支持治療。術后6 h進少量流質飲食，排氣后指導進食高營養易消化的飲食，多飲湯水促泌乳。鼓勵患者早期床上活動，停尿管后下床活動，以促進胃腸功能恢復，預防腸粘連，靜脈血栓。應加強基礎護理，會陰擦洗2次/d，囑患者多飲水，及時排尿，防止泌尿系感染。做好乳房護理，避免乳汁淤積，指導母乳喂養，以利于患者身心健康和增加母嬰感情。

1.4 預防措施 做好計劃生育工作，減少流產刮宮手術操作，做好圍產保健，鼓勵患者自然分娩，減少社會因素導致的高剖宮產率，注意產褥期及經期衛生，防止感染。加強育齡婦女的健康教育，降低人工流產率和剖宮產率，可有效降低兇險性前置胎盤發生率，進而降低產后大出血及子宮切除的發生率[4]。

2 結果

除2例胎盤植入不可控制的產時出血行子宮次全切外，其余均保留子宮。有1例產前大出血行急診手術，新生兒為蒼白窒息轉兒科，家屬放棄治療死亡。其他新生兒轉入兒科治療后全部存活，無發生產婦死亡病例。經過精心護理所有孕婦均順利度過危險期并得到了康復。

3 討論

剖宮產后子宮下段瘢痕處子宮內膜缺陷，絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，導致前置胎盤及胎盤植入。近年來，多種因素造成的剖宮產率及次數增加，兇險性前置胎盤發生率也隨之升高。胎盤植入和產后大出血發生率高是兇險性前置胎盤主要特征[5]。兇險性前置胎盤發生產前、產時及產后大出血率高，若合并胎盤植入，術中常規止血失敗，必要時需行子宮切除。故兇險性前置胎盤終止妊娠時，要做到以下幾方面：（1）經驗豐富的產科及麻醉科醫生聯合手術，同時兒科醫師在場，做好搶救新生兒的一切準備。（2）具有醫療監護設備，術前建立多路靜脈通路，積極備血，行B超檢查了解胎盤附著位置及瘢痕部位子宮肌層的厚度，是否存在胎盤粘連及植入。（3）術前做好醫患溝通，將兇險性前置胎盤術中大出血及子宮切除率高并可能會導致周圍臟器損失及可能會導致新生兒窒息等情況反復向患者及家屬告知，使醫患雙方均要有充分的思想準備。（4）術時應盡量避免在胎盤附著部位打口及子宮血管怒張處切開子宮肌層，若切開子宮肌層后出血量多，應盡快取出胎兒以免出血導致新生兒窒息。兇險性前置胎盤嚴重危及孕產婦及胎兒的生命安全，要真正做好預防保健工作首先在于抓好產科質量，嚴格掌握好剖宮產指征，降低剖宮產率，做好剖宮產再孕產婦的孕期保健，并列為高危產婦進行管理，降低兇險性前置胎盤的發生，其次是做好婦女保健宣傳工作，讓婦女們了解剖宮產的弊端以及兇險性前置胎盤的危害，倡導自然分娩，做好健康宣傳工作，推廣避孕，減少人工流產次數，降低剖宮產率。

[1]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2000：244-249.

[2]Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R，et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J].Arch Gynecol Obstet，2011，284（1）:47-51.

[3]許建娟，陳忠.兇險性前置胎盤子宮切除1例[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（10）:630.

[4]郭紅英.產后大出血患者行子宮切除術的護理體會[J].醫藥論壇雜志，2010，31（4）：126-127.

[5]李東紅，揚愛君，李秀拜.剖宮產后妊娠合并前置胎盤并穿透性胎盤2例[J].實用婦產科雜志，2007，23（9）：544.