神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學之淺見

孫海榮 張金彪 陸愛霞

醫(yī)學是一門實踐科學，醫(yī)學教育在強化理論教學的同時，進一步突出實踐教學，加強臨床實踐技能培養(yǎng)在當前醫(yī)學教育模式下顯得尤為重要。臨床見習教學為醫(yī)學生步入臨床實踐奠定扎實基礎，培養(yǎng)醫(yī)學生逐步建立科學的臨床思維和實用的實踐技能。臨床見習教學質(zhì)量直接影響著醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量。鑒于此，本科近2年來在逐步加大臨床見習教學管理力度的同時，不斷探索臨床見習教學方法以期提高臨床見習教學質(zhì)量，下面結(jié)合自己在教學管理以及臨床教學過程中的體會，談談對神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學的幾點淺見，愿與大家探討。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學面臨的問題

1.1 課時安排偏少 神經(jīng)病學作為一門獨立的學科，由于其專業(yè)性強、內(nèi)容相對抽象復雜，且與基礎醫(yī)學及臨床各科有著廣泛而密切的聯(lián)系，歷來被醫(yī)學生視為最難掌握的學科。而目前神經(jīng)病學作為選修課程，課時安排偏少，教學內(nèi)容較多，給醫(yī)學生學習掌握以及臨床教師授課帶教增加了難度，直接影響到臨床見習教學的質(zhì)量。

1.2 教師教學精力不足 作為非直屬附屬醫(yī)院，教師均為臨床醫(yī)師兼職，以往多采用授課教師兼帶見習，或者由病房醫(yī)師兼職帶見習。近幾年隨著醫(yī)療工作的改革以及醫(yī)院的發(fā)展，教師的臨床醫(yī)療任務越來越重，時間越來越緊。由于教師未脫離臨床醫(yī)療工作，上午見習帶教的時間也是臨床查房接患者最繁忙的時段，教師既要帶教，又要應付臨床工作，常常顧此失彼，教師教學精力不足也是影響臨床見習教學的質(zhì)量的重要因素。

1.3 臨床見習學生過多 幾年前醫(yī)學院的擴招使醫(yī)學生成倍增加，大量的見習生涌入臨床，給臨床科室?guī)順O大壓力，加大了臨床見習教學的難度，嚴重影響到臨床見習教學的質(zhì)量。

1.4 見習病員不足，見習病種不全 在醫(yī)患矛盾日益凸顯，醫(yī)療糾紛逐年增多的今天，患者維權(quán)意識逐步增強，患者擁有更多的知情權(quán)、隱私權(quán)和主動權(quán)，主動配合臨床教學的患者很少。加之醫(yī)保等醫(yī)療制度的改革，有教學意義的患者并不能按計劃收入病房以提供臨床見習教學之用，同時由于醫(yī)療費用等因素患者平均住院日縮短，使得作為教學資源的病員更顯不足，從而造成見習病種不全，導致臨床見習教學的質(zhì)量下降。

2 提高神經(jīng)內(nèi)科臨床見習教學質(zhì)量的措施

2.1 確定見習教學目標，明確見習教學目的 每年理論授課以及見習教學之前，教研室應組織當年授課以及帶教教師、科室教學骨干進行集體備課，圍繞教學大綱確定見習教學目標，明確見習教學目的，并責成帶教教師提呈見習教學教案，由專家組討論核準方可通過，從而確保每堂見習課都能按照理論授課的主要內(nèi)容，有計劃、有目的地安排學生通過臨床實踐，訓練基本技能和臨床思維，培養(yǎng)學生解決實際問題的能力，達到臨床見習教學的目的，提高臨床見習教學的質(zhì)量。

2.2 加強見習帶教教師的選拔、培訓與考核 選拔業(yè)務素質(zhì)高，責任心強的高年資主治醫(yī)師或低年資的副主任醫(yī)師擔任帶教教師是確保臨床見習教學質(zhì)量的前提。每年由教學領導小組確定1～2位教師固定帶教，帶教期間要求教師完全脫產(chǎn)，同時參加理論課的觀摩學習，以確保在臨床見習教學中有的放矢，提高臨床見習教學質(zhì)量。教師在臨床見習教學過程中不定期的接受專家組的觀摩考核，對教學的各環(huán)節(jié)予以點評，教學結(jié)束教師需對教學過程以及質(zhì)量結(jié)合考核意見寫出自評及改進提高的意見。

2.3 完善臨床見習教學流程

2.3.1 準備-見習教學前 帶教教師需根據(jù)課堂授課的主要內(nèi)容，確定見習教學的病例，并與患者及其家人進行溝通，提前告知見習教學的目的以及見習教學的重要性，取得患者及其家人的理解和支持。同時教師需結(jié)合見習教案，針對所選病例進一步規(guī)劃堂課內(nèi)容，如問題的引出、引出問題的層次安排。針對學生需要掌握的知識點以及難點，選擇何種教學方法便于學生理解記憶，并通過臨床病例加以鞏固。見習前的見習病例準備、教師準備是整個見習教學流程順利進行的關鍵。

2.3.2 實施-見習教學時 見習教學就是教會學生將理論講授的知識靈活的運用到臨床實際工作，提高為患者解決實際問題的能力并逐步掌握疾病診斷與治療的基本方法。為此在見習教學時應首先將本次見習的目的及見習病種交代給學生，同時簡單回顧理論授課的知識要點，便于學生在臨床實踐中加深對理論的理解，同時學會用理論授課時獲得的知識解決臨床實際問題。其次由教師帶領同學分組查看患者，強調(diào)帶教教師的示范作用，如問診、體格檢查等。教師在問診和查體的過程中，要力爭做到系統(tǒng)、全面、規(guī)范、細致，同時在示范的過程中應注意互動的效果，在問診和查體的關鍵環(huán)節(jié)應提出問題，啟發(fā)學生思考，并在隨后的問診和查體中給予引導和回答，對于一些有意義的體征可以根據(jù)患者的情況給學生提供動手實踐的機會，提高學生的學習興趣。隨后應選擇相似的病例，由學生代表進行問診以及神經(jīng)系統(tǒng)查體，其他學生床旁觀摩并可依次進行病史以及查體的補充，教師則在“場外”給予指導和必要的糾正，間斷的提出一些相關的問題供學生作答，學生也可在檢查過程中提出問題由教師或者學生回答，在師生互動中加深對疾病的理解。全面細致的問診以及系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查是完成臨床診治工作的基礎和保障，這一觀念需要在醫(yī)學生見習階段給以強化。最后針對查看的病例，由教師在輔助檢查的分析、診斷思路的建立、鑒別診斷以及相關治療方案的選擇方面給以闡述。這一環(huán)節(jié)需要突出的是臨床診斷思維的培養(yǎng)。緊緊圍繞學生查看的病例，討論其癥狀與體征的臨床意義，鑒別診斷的方向以及選擇輔助檢查的目的等，通過臨床典型病例加深理論授課知識的理解，通過臨床典型病例培養(yǎng)學生建立科學的臨床診斷思維，為其日后步入臨床成為一名優(yōu)秀醫(yī)師打下堅實的基礎。

2.3.3 總結(jié)-見習教學后 帶教教師應及時搜集匯總學生對見習教學的意見以及建議，同時結(jié)合自己的見習教案查找見習教學過程中在教學方法的實施、教學內(nèi)容的安排中的得失，寫出個人心得。

2.4 豐富臨床見習教學的方式、方法 隨著醫(yī)學發(fā)展以及高等醫(yī)學教育改革的不斷深入，對臨床醫(yī)學教育模式和方法也提出了新的要求。國外一些先進的教學理念逐步引入國內(nèi)，傳統(tǒng)的教學方法受到質(zhì)疑，但臨床見習生（專指五年制本科）作為特殊群體，有著基礎理論薄弱、實踐技能及溝通能力缺乏的特點，傳統(tǒng)教學方法依然有其不可替代的優(yōu)勢。采用傳統(tǒng)教學方法基礎上多種教學方法結(jié)合的教學方式是提高臨床見習教學質(zhì)量重要措施。

2.4.1 示教與互動性示教 “教師講學生聽，教師做學生看”是傳統(tǒng)的教學方法，學生缺乏主動性，難以調(diào)動其積極性。針對這一現(xiàn)象，對新入科的學生，雖然采用示范性教學，但增加了互動式示教，也就是一個教學過程中，前期以教師為主體，后期以學生為主體，通過師生互動激發(fā)學生的積極性與主動性，提高臨床見習教學的質(zhì)量。

2.4.2 啟發(fā)式教學 對已經(jīng)入科見習，有一定基礎的學生則要通過自問自答或提問的形式，一步步引導學生積極思維，以達到傳授知識的目的。圍繞所選病例在病史采集、體格檢查過程中由淺入深，循序漸進設置問題并適時提出，再由學生作答教師做必要的補充和糾正，幫助學生逐步形成診斷意見 。在形成診斷思路的過程中，通過啟發(fā)性誘導，既加強了基礎醫(yī)學同臨床的聯(lián)系，提高了學生綜合分析、邏輯思維的能力，又使學生學會獨立思考，提高了學生自我解決問題的能力[1]。

2.4.3 PBL教學模式的應用 對臨床少見病例 （如脊髓疾?。?，可以采用PBL （problem - based learning）結(jié)合傳統(tǒng)教學方法進行教學[2]。醫(yī)學教育中的PBL教學模式是指，在教師的指導下，以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，是將基礎知識和臨床實踐結(jié)合起來，打破學科界限，以患者為基礎、以學生為中心的小組討論或教學[3]。見習教學時首先向?qū)W生提出患者的癥狀，引導學生對患者的癥狀逐步進行分析，有針對性的進行查體，再提供查體的結(jié)果，根據(jù)癥狀和體征對問題提出假設，在逐漸提供新信息，逐步展開問題，重新判斷假設、修正假設中逐步引導學生完成患者的疾病診治，掌握疾病有關的知識。

2.5 重視人文關懷，加強醫(yī)患溝通 臨床醫(yī)學不是純粹意義上的自然科學， 它是關于人的科學。在與患者打交道中，良好的溝通才能是臨床醫(yī)生的必備條件。在醫(yī)患關系微妙、病人處于主導地位的今天， 如果無良好的醫(yī)患溝通、和諧的醫(yī)患關系，大多數(shù)患者很難配合臨床見習教學。所以重視人文關懷，加強醫(yī)患溝通也是提高見習教學質(zhì)量的重要保障。在見習教學前首先應征得患者的同意，誠懇的告知示教查房不會增加患者的痛苦，并關切的詢問其發(fā)病以及目前的情況，獲得患者以及家人的信任；在見習教學過程中，應圍繞患者講解疾病診斷治療及預防，使學生在獲得知識的同時，讓患者感覺有所收獲，從而對醫(yī)生產(chǎn)生更大的依賴，依從性增加，教學結(jié)束時應對患者的合作予以肯定和感謝，醫(yī)患溝通需要醫(yī)生的包容和睿智的交談。見習生初入臨床，教師良好的溝通技巧，在問診查體等整個醫(yī)療活動中始終貫穿對患者的人文關懷，都會給學生留下深刻的印象，也會潛移默化的影響著學生的學習態(tài)度和學習質(zhì)量[4]。

臨床見習作為醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的過渡階段，是醫(yī)學生理論聯(lián)系實際的重要實踐環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學生科學的臨床思維能力和實踐操作技能的重要階段。重視臨床見習教學，提高臨床見習教學質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生，依然是醫(yī)務教育工作者面臨的重要課題。

[1]何乃清. 啟發(fā)式教學法在內(nèi)科學教學中的運用與探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育， 2006， 24 （15） : 60-61.

[2]王月香，李軍杰，席燕. 內(nèi)科見習課教學方法的初探[J].科技信息，2008，18（1）：368.

[3]程湘，陳正瓊，謝榮凱. 新醫(yī)學模式下的醫(yī)學教育方向[J].西北醫(yī)學教育， 2005， 13 （1） : 21-22.

[4]胡燕軍，謝幸，黃麗麗. 把醫(yī)學人文精神融入臨床醫(yī)學教育[J].醫(yī)學教育探索， 2007， 6 （5） : 390-392.