急性有機磷農藥中毒的搶救與護理

朱愛霞

有機磷農藥是目前我國生產和使用最多的農藥，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產或使用不當，或防護不周，發生急、慢性中毒。也可因誤服、自服等引起急性中毒。2010-2011年，筆者所在醫院對36例急性中毒患者成功地實施了急診救護，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，其中男10例，女26例。年齡16～75歲。均為口服中毒，服毒量在6～250 ml。根據文獻標準進行診斷分級，重度中毒10例，中度中毒16例，輕度中毒10例。入院時主要癥狀：惡心、嘔吐、流汗、瞳孔縮小、肌顫、腱反射減弱或消失，重者昏迷，或伴有呼吸麻痹及腦水腫癥狀。

1.2 搶救方法

1.2.1 立即做出正確判斷 詢問口服農藥的種類，劑量及時間，同時密切觀察患者的生命體征、瞳孔、神志、肌肉緊張等情況，并判斷中毒程度。

1.2.2 去除毒物 立即徹底洗胃，脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發和指甲。

1.2.3 特效解毒劑的應用 首選阿托品，阿托品的應用原則是早期、足量、反復、持續和快速阿托品化，同時嚴密觀察“阿托品化”指征。然后根據病情減量維持用藥。直至毒蕈堿樣表現基本消失后24 h再考慮停藥。由于個體差異，對阿托品的敏感度不同，在臨床中常發生阿托品指征誤判現象[1]，由此常導致阿托品過量，甚至中毒。阿托品應用不當極易與呼吸衰竭相混，呼吸衰竭后，由于缺氧和二氧化碳潴留，會導致患者煩躁不安、大汗淋漓、心動過緩或過速，甚至昏迷等臨床表現[2]。辨別后如果確定為中毒表現，應按醫囑停藥觀察。必要時給予補液促進排泄或用毛果蕓香堿解毒。在用阿托品的同時，對中度和重度患者早期應用膽堿酯酶復能劑，緩解煙堿樣癥狀，消除肌肉纖維顫動，促使患者蘇醒。

1.2.4 血液凈化 血液透析和血液灌流聯合應用，可取長補短，協同作用，通過吸附和透析的作用，既可清除血液中的毒物，又可穩定內環境，保護重要臟器，降低死亡率[3]。經搶救治療后，如果患者病情繼續惡化，應考慮血液凈化治療，特別是周圍循環衰竭者、昏迷者伴腦肝腎功能障礙者，服毒量過大或已達中毒致死患者需血液凈化。

1.2.5 對癥支持治療 在治療過程中，特別注意保持呼吸通暢，防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭，預防感染。有呼吸麻痹征象時及時給予氣管插管，間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸。

1.3 護理措施

1.3.1 迅速徹底消除毒物 洗胃一定要及時、正確、徹底，同時更換衣物，剪去指甲和毛發，用肥皂水徹底清洗頭發及全身皮膚，直至干凈無味為止，防止嘔吐物及胃液污染皮膚。

1.3.2 快速建立靜脈通路及應用利尿劑 快速、足量的補液和應用利尿劑是促進毒物排泄、搶救有機磷中毒的又一重要措施。因此，護理上應注意在最短的時間內以最快的速度建立兩條靜脈通路，并準確記錄出入水量。

1.3.3 密切觀察用藥反應 阿托品是搶救有機磷中毒的特效藥，早期、足量、反復、合理使用，迅速達到阿托品化是搶救成功的關鍵。阿托品化可視為治療有效的表現，阿托品化后，需減量維持。但必須綜合分析判斷阿托品指標，防止阿托品不足或中毒。對阿托品反應不敏感，眼睛被有機磷農藥污染時即使使用超大劑量的阿托品瞳孔也不易散大，阿托品中毒可表現為皮膚蒼白，肺部出現濕啰音，如果發生吸入性肺炎或合并肺水腫時，肺部啰音亦不會消失。因此，在使用阿托品的過程中應密切觀察皮膚、黏膜、瞳孔、心率、肺部情況，對是否達到阿托品化綜合判斷，不應片面強調單項指標。

1.3.4 加強基礎護理，預防并發癥的發生 (1)密切觀察病情變化：嚴密觀察血壓、體溫、呼吸、脈搏、瞳孔及神志變化并做好記錄，注意觀察呼吸衰竭的早期征象和血氧飽和度，若患者出現呼吸節律不整、深淺不一或昏迷，立即應用呼吸興奮劑，做好氣管插管的準備。(2)飲食護理：適當進食可增強抵抗力，減少并發癥發生，進食者給高熱量、流質飲食。患者清醒后，應注意不要過飽飲食，因為大量進食會促進膽囊收縮，使分泌到膽汁中的毒物排到腸道內，重新吸收，引起反跳。(3)預防感染：重癥患者注射次數頻繁，因此必須注意無菌操作，昏迷患者要做好口腔、留置尿管和皮膚的護理，定時翻身拍背，氣管切開者套管要定期消毒，防止交叉感染。并做好各方面消毒處理工作，保持室內清潔。(4)心理護理：患者多為自殺口服農藥中毒，清醒后情緒不穩定，或悲觀失望，或拒絕搶救。因此，在積極搶救治療的同時，還應做好心理護理，適時與患者和家屬進行有效的溝通，與患者談心，安撫患者，使患者有良好的心情，穩定的情緒，配合醫護人員工作。(5)恢復期的觀察：患者臨床癥狀基本消失后，如發現流涎增多、胸悶、出冷汗、呼吸困難、散大的瞳孔又縮小等，即是患者出現了反跳，重者可因再度昏迷或肺水腫而死亡。因此，一旦出現反跳征兆，立即通知醫生做好搶救準備。

1.3.5 血液凈化的護理 (1)重癥有機磷中毒患者生命體征不穩定，應嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，給予保暖、吸氧，保持呼吸道通暢，持續心電監護。(2)盡快建立A-V通路。(3)凈化時嚴格無菌操作，A-V管路保持緊密連接，防止空氣栓塞。注意呼吸的變化，若有呼吸頻率加快，呼吸運動不協調，應立即給予氣管插管。(4)防止低血壓，每30 min測血壓1次，上機時血流量要慢，10 min加快至180～200 ml/min，如血壓下降可減慢流速，抬高床尾，必要時使用升壓藥，并注意保護穿刺針防脫出，防止過濾器漏血。(5)撤機后，穿刺部位在無菌敷料上加長型無菌脫脂棉棒加壓30～60 min。(6)持續生命體征監測，保持阿托品化狀態。

2 結果

36例患者中，輕、中度中毒者全部治愈，重度患者死亡2例，搶救成功率94.4%。并發呼吸衰竭16例，中間綜合征3例，急性腎功能衰竭2例，住院時間7～40 d。

3 討論

徹底洗胃是搶救有機磷農藥中毒的關鍵環節，洗胃要及時進行。在農村中農藥的品種較多，多數陪護說不清農藥的名稱，因此給予溫清水洗胃至關重要。洗胃的同時應及早應用阿托品，根據中毒程度和個體差異而定，要求用最小劑量達到最佳治療效果，又要防止阿托品過量。阿托品化反應在4～6 h內達到，超過12 h還未達到阿托品化者，則療效差。部分患者雖然瞳孔大、心率快、無汗，但仍有嘔吐或體溫較低者，應視為阿托品用量不足，要加大阿托品的用量，但要嚴密觀察，以防過量中毒。血液透析加血液灌流最好在患者中毒6 h內進行，根據病情，患者必須重復、間歇血液灌流治療，治療過程中如出現中間型綜合征，應及時做好氣管插管準備，只要出現呼吸不規則，即應立即給予氣管插管。持續應用呼吸機的患者，宜經常觀察有無自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機，時間長的視病情而定，宜可根據血氧飽和度來定，只要患者神志清醒，無其他并發癥，搶救成功率極高。實踐證明，有機磷農藥中毒患者通過應用解毒劑、復能劑、血液凈化和積極的護理措施，確實提高了搶救成功率。

[1]丁一.老年有機磷中毒的急救護理[J].醫藥論壇雜志，2008，29(15):126-127.

[2]王艷春，汪景枰.有機磷中毒的急救護理[J].中國社區醫師，2008，10(15):204.

[3]張天大，徐劍晶，樂道平.血液透析聯合血液灌流治療重度有機磷農藥中毒分析[J].中國血液凈化雜志，2011，10(4):229.