腹腔鏡膽囊切除術(shù)220例臨床觀察報告

祝望勝

腹腔鏡膽囊切除(LC)的廣泛開展，手術(shù)方案不斷完善和成熟，手術(shù)技巧的提高，使手術(shù)適應證在不斷變化。正確規(guī)范化的操作技巧及重視手術(shù)前后每一環(huán)節(jié)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院外科2008年1月-2010年1月共施行LC 220例，均順利康復出院。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組220例，其中男104例，女116例，年齡28～89歲。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎201例(術(shù)后病檢膽囊癌1例)，結(jié)石并急性膽囊炎19例，膽囊息肉33例，慢性膽囊炎2例。術(shù)前均有兩次以上B超檢查確診。110例行口服膽囊造影。

1.2 方法 常規(guī)三孔法切除膽囊。膽囊三角關(guān)系清楚，采用順行法切除膽囊；三管關(guān)系不清者，采用順逆結(jié)合法切除膽囊。以下情況用氣腹針行經(jīng)膽囊管膽道造影：(1)術(shù)前B超肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管直徑大于1 cm；(2)膽囊內(nèi)細小結(jié)石可能被擠入膽總管者；(3)膽囊三角關(guān)系不清可能損傷膽管；(4)膽囊管與肝總管并行較長，分離困難，可能存在膽道變異；(5)考慮存在Mirzzi綜合征及膽內(nèi)瘺者。氣腹針經(jīng)右肋緣下3 cm、鎖骨中線內(nèi)2～3 cm與膽囊管平行穿入，于近膽囊處用鈦夾夾閉膽囊管，距鈦夾0.3 cm用剪刀斜形剪開膽囊管1/3周徑，將氣腹針插入膽囊管1.5～2 cm，用造影鉗固定膽囊管及氣腹針，推注生理鹽水無漏水后注入19%泛影葡胺40 ml，C型臂X線觀察造影效果，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石陰影，行LC加腹腔鏡膽總管切開取石T管引流。Mirizzi綜合征可先取出膽囊頸部嵌頓結(jié)石后再造影，根據(jù)造影結(jié)果可中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。根據(jù)膽道造影結(jié)果，對細小迷走膽管可用鈦夾夾閉處理，防止膽囊管殘留過長及膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生。

2 結(jié)果

順行切除膽囊189例，順逆結(jié)合切除膽囊31例。其中用氣腹針經(jīng)膽囊管膽道造影58例，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石2例，膽道變異6例，膽囊管結(jié)石1例。中轉(zhuǎn)開腹9例。2例膽管結(jié)石均術(shù)中行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流。術(shù)中放置引流7例。所有患者均順利康復出院，僅腹壁戳孔疝1例，經(jīng)二次手術(shù)治愈。

3 討論

膽囊病變程度、炎癥輕重及是否并發(fā)膽管、胰腺的病變，決定著LC手術(shù)的復雜程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[1]。規(guī)范的手術(shù)技巧對預防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用。

3.1 全面探查腹腔，避免誤診、漏診，判斷膽囊壺腹及膽總管位置。膽囊腫大明顯時用氣腹針在腹壁與膽囊最近處穿刺膽囊吸凈膽汁減壓。

3.2 膽囊底部向右外上方牽引，用電凝鉤少量、多次鉤起膽囊壺腹部漿膜層，脂肪組織及纖維組織。

3.3 電鉤分離時應掌握好牽引膽囊的張力及電鉤挑起組織的多少，牽引力度應保持分離平面組織間隙適當張力。分離過淺易分破膽囊，過深分離易損傷肝組織發(fā)生出血及術(shù)后迷走膽管漏膽汁。

3.4 膽囊管嵌頓結(jié)石時，先將膽囊內(nèi)膽汁吸凈減壓后，用分離鉗或吸引器頭將嵌頓結(jié)石推擠進入膽囊腔或切開膽囊先用取石鉗取出嵌頓結(jié)石，進一步分離膽囊管。粗短膽囊管可用絲線結(jié)扎膽囊管，或近膽總管側(cè)夾大號鈦夾，近膽囊壺腹部直接剪斷膽囊管，膽囊管斷端盡可能保留0.5～1 cm，防止結(jié)扎線滑脫漏膽汁。

3.5 膽囊三角關(guān)系不清時，應近膽囊壺腹分離膽囊，防止損傷右肝管及迷走膽管，逆行膽囊切除或膽囊大部分切除，殘留在膽囊床上的膽囊壁可用電凝破壞黏膜面。

3.6 膽囊床滲血嚴重，電凝止血無效時，經(jīng)操作孔引入紗條及明膠海綿，將明膠海綿敷于滲血區(qū)，外壓紗布，電凝或吸引器頭壓迫紗布止血，應用立止血。膽囊床滲血控制后，溫氏孔放橡皮引流管。

3.7 膽囊動脈大部分走行于膽囊三角內(nèi)，牽拉組織有張力時，應辨清是否為膽囊動脈，特別應注意膽囊動脈后支，電凝膽囊動脈時應用鈦夾處理，一旦發(fā)生出血，應與助手密切配合吸凈出血或邊吸邊看清出血點，迅速使用鈦夾止血。術(shù)前檢查及術(shù)中探查可疑膽管結(jié)石時，經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像行腹腔鏡膽總管切開取石T型管引流術(shù)[2]。術(shù)中膽道造影能明確膽道變異及走行方向，避免術(shù)中膽道損傷發(fā)生[3]，膽道殘留結(jié)石術(shù)后4～6周可經(jīng)T管竇道分次取凈結(jié)石。術(shù)中膽道造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像，結(jié)合B超及化驗檢查行LC手術(shù)。急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)難度相對于72 h以后行腹腔鏡手術(shù)難度有所下降[4]，關(guān)鍵在于膽囊三角區(qū)解剖是否清晰，膽囊三角解剖不清，炎癥明顯，與周圍臟器粘連嚴重，膽囊萎縮，有膽內(nèi)瘺，Mirizzi綜合征可能時，應中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

術(shù)后膽漏及腹腔出血主要做好術(shù)中處理，而不能依賴引流。大多數(shù)膽囊切除術(shù)可不置引流，但如有下列情況，仍應放置引流為宜：(1)急性膽囊炎術(shù)中污染嚴重或膽囊穿孔、破裂，致膽汁、膽泥、結(jié)石漏入腹腔者。(2)術(shù)中手術(shù)野有滲血，雖經(jīng)壓迫、電凝或明膠海綿填塞止血，但難以排除術(shù)后仍有滲血可能者。(3)膽囊頸部結(jié)石嵌頓致膽囊管過短、膽囊管較細小或膽囊管水腫嚴重者。放置引流后，可及時發(fā)現(xiàn)、處理膽漏或出血，對于小的膽漏或出血經(jīng)引流多能治愈，避免再次手術(shù)。

膽道損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，預防的關(guān)鍵是術(shù)中解剖清楚及規(guī)范的操作技術(shù)。筆者有以下幾點體會：(1)注重操作者技能培訓；(2)操作時要多角度、反復、遠近仔細的觀察，有利于Calot三角的解剖[5]；(3)若膽囊管水腫較重，在膽囊管近端可上2～3個鈦夾，最接近膽總管的鈦夾不能太緊，防止鈦夾切割致膽囊管壞死，鈦夾脫落；(4)術(shù)中對膽囊床進行廣泛燒灼，有助于封閉膽囊床上的小迷走膽管，防止出血、膽漏發(fā)生；(5)適當降低中轉(zhuǎn)手術(shù)的標準，對膽囊管結(jié)石嵌頓、Calot三角水腫、粘連較重、膽道變異，術(shù)野無法滿意暴露等情況，應及時中轉(zhuǎn)開腹[6-7]。

綜上所述，LC是一種技術(shù)性很強的操作，必須正確掌握規(guī)范化操作技巧，重視手術(shù)前后每一環(huán)節(jié)，才能把手術(shù)并發(fā)癥降到最低程度。

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