髕骨環治療髕骨骨折療效分析

邵明 凌坤 賈德衛 余利民 賈濤 席天平

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌力，維護膝關節的穩定性和保護股骨髁部的作用[1]。筆者于2009年8月-2011年3月對35例髕骨骨折患者采用鈦合金髕骨環內固定新方法進行治療，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術前均行膝關節正側位片或MRI檢查，診斷明確，無合并神經及韌帶損傷。本組35例患者，男25例，女10例；年齡56～24歲。受傷原因：摔傷29例，交通事故傷6例。骨折按AO分型，患者入院后傷肢石膏托外固定，同時進行各項常規檢查，消除傷肢水腫、控制并發癥，使患者能夠耐受手術。術前0.5 h預防性使用抗生素。

1.2 治療方法 持續硬膜外麻醉下體位，采用仰臥位，使用止血帶。皮膚切口，膝關節前側中央縱行切口入路長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，向兩側翻開皮瓣，充分顯露髕骨各骨折塊，清除關節腔內、骨折塊周圍的血凝塊，將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面。在屈膝15°位下，將髕骨骨折復位，用點狀復位鉗夾持固定，手指通過擴張部裂隙伸入關節腔內觸摸髕骨關節面平整后，將髕骨環置于髕骨表面，通過定位孔內插入2枚定位鋼針固定。然后于不同方向沿髕骨環上下方對應孔插入2枚固定鉤，鉤尖端需刺入髕腱膜及髕韌帶，直接鉤住髕骨上下緣，確認置鉤牢固后，用髕骨環內固定鉤加壓器持住上下鉤進行向心性加壓，再用內固定鉤分叉鉗將鉤的環內部分分開固定牢固。按此方法置入和安裝其他固定鉤，置鉤的數量和孔位可根據術中情況具體選擇，一般需6～8枚內固定鉤。當內固定鉤均被置入安裝完畢后，再一次分別將髕骨環內固定鉤向心性加壓，使整個骨折的髕骨被環抱固定。逐層縫合關閉切口。術后第2天開始行床上功能鍛煉，術后4周左右根據骨折愈合情況進行部分負重下地行走。

1.3 膝關節功能評定 按陸裕樸等膝關節功能評定法評定：(1)優：膝關節功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難；(2)良：膝關節功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；(3)可：有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°平地行走，無跛行，上下樓及下蹲不便。

2 結果

優34例，良1例，患者沒有膝關節疼痛，無肌肉萎縮，無屈伸受限，無跛行，上下樓及下蹲不便。本組優良率100%。骨折全部愈合，術后髕骨關節面恢復良好，無骨折斷端錯位、內固定物切出、松動、脫落。

3 討論

3.1 髕骨環固定的優點 髕骨環固定髕骨骨折的設計原理是在髕骨前部通過髕骨拉鉤向髕骨中心加壓，由于肌肉拉力和髕骨抵抗產生平衡加壓。在應用張力帶固定時克氏針易產生針尾觸痛甚至感染。鋼絲固定時易出現鋼絲松動或斷裂，發生骨折移位；另外鋼絲可影響組織血運。髕骨爪對不規則的髕骨粉碎性骨折病例有固定不確實之嫌。髕骨環能夠切實地固定髕骨，同時環及鉤與軟組織的接觸面光滑，摩擦小，避免了克氏針針尾觸痛感染；環與髕骨固定為一體，沒有相對運動，這樣就避免了運動中金屬因疲勞而斷裂，同時避免了鋼絲對中間組織血運的阻斷。

3.2 髕骨環在髕骨粉碎性骨折和老年性髕骨骨折治療中的優點 髕骨是人體最大的籽骨，其與周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中非常重要的結構，對股骨髁還有非常重要的保護功能。若髕骨粉碎性骨折被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，使伸膝的杠桿臂縮短，股四頭肌需要比正常多30%的肌力方能完成伸膝動作，在多數患者，尤其老年人，不能承受這種力，所以髕骨切除術是髕骨破壞嚴重不宜保留時的無奈之舉。由于髕骨骨折屬于關節內骨折，要求達到解剖復位，以免后期發生創傷性關節炎。因此對于有移位的髕骨骨折，均需行切開復位內固定，恢復髕骨的完整性。由于老年人骨質疏松，老年人髕骨骨折多為粉碎性骨折，老年患者因多合并有不同程度的心、肺疾患，故部分觀點認為粉碎性髕骨骨折易采取保守治療，我們認為隨著現代醫學水平的逐步提高，對老年患者克服手術并發癥、提高耐受手術能力方面給予了有力支持。手術治療具有膝關節功能恢復好，臥床時間短，并發癥減少等優點。髕骨關節面無骨膜附著，當髕骨前面骨膜有損傷時，因骨折端前面承載應力較大，極易造成骨折分離移位，所以在骨折治療時不但要考慮各骨折塊的對位加壓固定而恢復髕骨的解剖結構，而且要考慮到張力側的抗張強度，否則早期功能鍛煉易造成骨折塊前面分離，骨折的愈合及膝關節的功能康復就會受影響[2]。因此，髕骨骨折的治療要求應是解剖復位，恢復髕骨關節面平整，防止創傷性關節炎發生；同時又需牢靠固定，加強髕骨前側的抗張強度，防止術后骨折塊移位。傳統的固定方法如張力帶固定，常導致關節面不平整，或不能形成骨折愈合有效的應壓力，同時產生的扭矩力，可發生錯格移位。尤其對于老年粉碎性骨折患者，且下極粉碎性骨折者更易發生。記憶合金髕骨爪對髕骨能維持髕骨復位，又能在較堅強的內固定下允許早期功能鍛煉，但對于粉碎較重的髕骨骨折，其5個功能爪往往不能滿足牢固固定的要求。鎳鈦聚髕器往往不能滿足固定的要求。應用克氏針鋼絲張力帶固定，由于克氏針尖針尾觸痛不適，又需二次手術取出，這對于老年患者來說，又是一個不小的創傷。髕骨環內固定治療髕骨骨折能做到堅強的固定，并且可放棄以往的術后石膏外固定，可以早期進行關節的被動和主動鍛煉，對膝關節功能的恢復有著很大的幫助。所以髕骨環在髕骨粉碎性骨折和老年性髕骨骨折治療中的優點；(1)手術并發癥減少，創傷性關節炎的發生率較傳統治療方法少[3]；(2)術中任意選擇2個放射狀固定孔的固定鉤對稱加壓、也可單鉤加壓，均向中心加壓，使骨折塊向中心靠攏，達到有效的復位和加壓固定作用；(3)具有優良的生物相容性，可長期留置于體內；對于老年患者來說，完全可以不行取出手術，既避免了二次手術之苦，又節約了總體費用。

綜上所述，髕骨骨折切開復位髕骨環內固定具有創傷小、設計合理、內固定可靠。患者術后膝關節可以早期下地負重功能鍛煉，預防膝關節術后僵硬、強直。髕骨環系統在治療髕骨骨折，尤其是髕骨粉碎性骨折方面是一種新型的、理想的新方法。尤其是在基層醫院應用髕骨環內固定術治療髕骨骨折，在保留髕骨中起了一定作用，有效的減少了關節僵硬及創傷性關節炎的發生，具有操作簡單、無較大手術并發癥、膝關節功能恢復良好的優點。

[1]朱通伯，戴尅戎.骨科手術學[M].北京:人民出版社，1999:343.

[2]劉曉龍，張景林.髕骨環內固定治療髕骨骨折21例觀察[J].山東醫藥，2008，48(6):92-93.

[3]沈峰，林國葉，黃玉棟.應用記憶合金聚髕器與傳統方法治療髕骨骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(8):642.