流腦合并左眼急性閉角性青光眼1例

劉文珍 孟冬軍 安云征 刁 薇

河北省保定市傳染病醫院，河北保定071000

流行性腦脊髓膜炎（流腦）是由腦膜炎雙球菌所引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童，成年少見[1]。腦膜炎雙球菌除引起流腦和敗血癥外，還可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼內炎、全眼炎、骨髓炎、關節炎和腹膜炎。現將我院綜合科2011年2月收治的1例流腦合并左眼急性閉角性青光眼病例報道如下：

1 臨床資料

患者，男，35歲，漢族，已婚，農民，河北保定清苑縣人。主因發熱頭痛1 d于2011年2月8日20:00急入科。查體：體溫38.2℃，神志清，精神差，痛苦面容，周身皮膚可見大量瘀點瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大，雙眼瞼無水腫，結膜無充血，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，頸強直，頸部抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率92次/min，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，腎區無叩擊痛，雙側膝腱反射正常存在，克氏征、布氏征陽性，雙側巴氏征陰性。初步診斷為中樞神經系統感染：流行性腦脊髓膜炎？入院后給予甘露醇降顱壓，行腰椎穿刺術，皮膚瘀點涂片找菌，急查血常規示：白細胞36.79×109/L，中性粒細胞比率93.04%，血小板77×109/L；血生化示：鈉濃度126.7mmol/L，氯濃度87.4mmol/L，標準離子鈣濃度1.01mmol/L，ALT 63 U/L，AST 70 U/L，GGT 61 U/L，尿酸574μmol/L，肌酐159.9 μmol/L，Glu 7.2mmol/L，心肌酶CK 874 U/L，CK-MB 45 U/L，HCRP 72.7 mg/L。予以糾正電解質紊亂、青霉素聯合頭孢曲松鈉抗菌及脂溶性維生素、水溶性維生素、復合輔酶、白蛋白、靜脈用丙種球蛋白、地塞米松等營養支持及對癥綜合治療，給予果糖二磷酸鈉營養心肌。瘀點涂片：鏡下可見腦膜炎雙球菌。送檢腦脊液常規與生化示：水樣透明，潘式試驗++++，白細胞計數88.8×108/L，分葉90%，淋巴細胞10%，蛋白質5 205 mg/L，葡萄糖0.81mmol/L，氯化物118.6mmol/L。明確診斷：暴發型流行性腦脊髓膜炎（腦膜腦炎型）。

入院后3 h，患者頭痛，嘔吐1次，為胃內容物呈噴射性，體溫36.2℃，心率110次/min，呼吸21次/min，血壓100/60mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，神志清，對答正確。入院后約5 h，患者出現意識模糊，呼之能應，不能對答，出汗較多，時有痛苦表情，周身瘀點瘀斑未見增多，四肢肌張力不高，末端較溫暖，體溫36.2℃，呼吸20次/min，血壓117/60mm Hg，血氧飽和度為99%，雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，頸抵抗明顯，雙側膝腱反射活躍，克氏征陽性，巴氏征陰性。入院后約6 h，患者突然出現抽搐，意識不清，躁動明顯，頻繁惡心，嘔吐，周身瘀點瘀斑無明顯增多，四肢末梢溫暖，雙側瞳孔正大等圓，對光反射存在，頸抵抗明顯，雙側膝腱反射活躍，克氏征陽性，巴氏征陰性。持續低流量吸氧，留置導尿管，立即給予20%甘露醇注射液250 mL靜推，地塞米松注射液10 mg入壺，心率90～106次/min，呼吸20～25次/min，血壓117/70mm Hg，血氧飽和度95%～97%，并急查血氣分析和電解質。經降顱壓治療10 min，患者停止抽搐，心率96次/min，呼吸22次/min，血壓117/82mm Hg，血氧飽和度96%。血氣分析回報：pH 7.25，PCO227mm Hg，PO2110mm Hg，鈉128mmol/L，氯104mmol/L，考慮代謝性酸中毒。血電解質：鈉129mmol/L，氯85mmol/L，鉀3.95mmol/L，二氧化碳結合力11.88mmol/L。給予5%碳酸氫鈉200 mL靜點。入院后9 h，患者頻繁惡心，無嘔吐，用奧美拉唑注射液靜點抑酸保護胃黏膜對癥治療。入院后15 h，患者躁動不安，未再抽搐，呼之不應，全身瘀點瘀斑未增加，心率94次/min，呼吸20次/min，血壓107/82mm Hg，鑒于患者躁動，予魯米那注射液0.1 g肌注。

入院后22 h，患者安靜入眠，可喚醒，體溫正常，無惡心、嘔吐，訴輕微頭痛，神志清楚，對答正確，計算力正常，無躁動不安，無抽搐，白天尿量約為1 500 mL，自行排便1次，為成形便，可進食少許水及流食，心電監測及低流量持續鼻導管吸氧狀態下呼吸平穩，心率100次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度96%，血壓105/75mm Hg，神志清，精神差，雙側瞳孔對光反射靈敏，左側直徑約為3mm，右側直徑約為2.5mm，頸抵抗，周身瘀點瘀斑未見增多，雙肺呼吸音清，心腹無異常，右側克氏征陽性，左側巴氏征、克氏征均陰性，肌張力正常。

入院后36 h，患者訴輕度頭痛，神志清楚，精神較好，體溫正常，對答流利，計算力正常，頸抵抗，雙側瞳孔對光反射靈敏，雙眼瞼閉合正常，左側瞳孔約3mm，右側約2.5mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，雙上肢握力正常，左側膝腱反射亢進，右側正常，巴氏征陰性，電解質大致正常，凝血四項示PT 66%，尿常規鏡檢紅細胞1～4個/HP，考慮與尿導管損傷尿道黏膜有關。給予甘露醇注射液250 mL日4次，脂肪乳注射液250 mL靜點補充能量及白蛋白注射液12.5 g靜點，拔除導尿管自行排尿。

入院后第2天，患者嗜睡明顯，能喚醒，醒后對答正確，睡眠中心率最低至51次/min，醒后達88～95次/min，呼吸15～18次/min，血壓125/81mm Hg，球結膜輕度水腫，瞳孔左側約3mm，右側約2.5mm，對光反射存在。停用復合輔酶注射液。入院后49小時，患者嗜睡，可喚醒，醒后正確對答，訴頭痛，安靜狀態下心率48～58次/min，醒后65-90次/min，血壓106/69mm Hg，雙側瞳孔不等大，左側約3mm，右側約2.5mm，左側瞳孔對光反射遲鈍，右側對光反射靈敏，心律不齊，行心電圖檢查示心房纖顫，室早，心律不齊，不規則心房活動，ST段抬高，可能為正常早期復極圖形。復查尿常規示維生素C 2+，蛋白質2+。入院后63 h，患者體溫正常，嗜睡明顯，喚醒后對答基本正確，雙側瞳孔不等大，左側對光反射遲鈍，右側靈敏，頸強直，復查頭顱CT示腦實質飽滿，結合臨床考慮左側頂葉鈣化斑。地塞米松注射液改為5 mg，日兩次，加用脂肪乳250 mL及白蛋白靜點。患者腦水腫明顯，加用速尿注射液。入院后70 h，患者神志不清，呼之不應，心率40～60次/min，不能對答，雙側瞳孔對光反射遲鈍，壓眶反射存在，考慮腦水腫明顯，給予更換頭孢曲松鈉（羅氏芬）2.0 g，每間隔12 h一次靜點抗感染，甘露醇注射液250 mL，每4小時一次靜點。入院后第73小時，患者病情重，予甘露醇注射液250 mL臨時一次靜點。入院后第77小時，給予速尿注射液20 mg入壺。急查電解質基本正常。

入院后第5天，患者仍嗜睡明顯，可喚醒，醒后回答基本正常，計算力差，無煩躁及抽搐，無頭痛及惡心嘔吐，24 h尿量5 100 mL，入量1 700 mL，雙側瞳孔仍不等大，左側約3mm，右側約2.5mm，對光反射遲鈍，頸強直，心率50～80次/min，血壓122/77mm Hg，呼吸16次/min，經皮血氧飽和度98%～99%，急查血氣分析Na+146mmol/L，K+3.0mmol/L。給予10%氯化鉀注射液15 mL靜點治療，白蛋白、速尿靜點治療。復查電解質：K+4.11mmol/L，Na+142.5mmol/L，Cl-102.5mmol/L。小生化：UREA 8.9mmol/L，高于正常。血常規示：白細胞41.98×109/L，中性粒細胞比率89.74%。繼續給予頭孢曲松注射液聯合青霉素注射液靜點抗感染治療。患者睡眠狀態下心率緩慢，給予心寶丸口服，并補液及保持出入量平衡。夜間嗜睡，可喚醒，心率波動于55～60次/min，安靜睡眠時心率50次/min，血壓91～98/68～70mm Hg，給予654-2注射液5 mg靜點，之后約1 h，患者心率波動于88～91次/min，血壓113/72mm Hg，呼吸15～20次/min。嗜睡，可喚醒，計算力差，感染嚴重，給予靜丙5 g靜點治療。夜間出現頸抵抗陽性，雙側瞳孔不等大，左側直徑3mm，右側直徑2mm，給予甘露醇注射液250 mL間隔4 h快速靜點。

入院后第6天患者嗜睡明顯，可喚醒，回答問題部分正確，計算力差，睡眠狀態下心率62～65次/min，醒后達75～88次/min，雙側瞳孔正大等圓，左側對光反射遲鈍，右側對光反射靈敏，口周可見皰疹，周身瘀點瘀斑較前顏色變淡，頸抵抗，四肢活動可，雙膝腱反射弱，巴氏征未引出；急查血氣分析：pH 7.45，PO292mm Hg，Na+138mmol/L，K+4.1mmol/L，Cl-108mmol/L；電解質回報：Na+140.6mmol/L，K+4.33mmol/L，Cl-97.9mmol/L；小生化：尿素9.4mmol/L；血常規回報：白細胞22.9×109/L，中性粒細胞比率80.5%。給予胞二磷膽堿注射液0.5 g靜點營養神經，白蛋白靜點營養，速尿脫水降顱壓，5 h脫水降顱壓1次。患者漸易喚醒，醒后對答正確，計算力正常。

入院后第7天，嗜睡，易喚醒，對答正確，計算力正常，周身瘀點瘀斑顏色變淺，中心可見壞死，雙側瞳孔正大等圓，尿量多，給予口服補液鹽口服。夜間患者心率偶爾出現42次/min，受刺激后心率上升，無胸悶氣短，無發憋。入院后第8天，患者輕度頭痛，睡眠好，心率60～70次/min，血壓116/68mm Hg，精神較前好轉，頸抵抗較前緩解，左側球結膜充血，雙側瞳孔不等大，左側約3mm，右側約2.5mm，左側對光反射遲鈍，視物模糊，結膜充血明顯，右側對光反射靈敏，視物清；復查血常規回報：白細胞27.19×109/L，中性粒細胞比率80.14%；電解質及小生化正常，血凝四項正常。將甘露醇減為8 h/次。入院后第9天，患者體溫正常，訴頭痛頭暈，陣發性，可忍受，飲食增加，出入量平衡，瘀點瘀斑顏色變淺，部分吸收，中央可見壞死，顏面部可見皰疹，部分破潰結痂，雙側瞳孔不等大，左側約3mm，對光反射遲鈍，球結膜充血明顯，視物模糊，右側瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，球結膜充血不明顯。甘露醇注射液減為12次/min。

入院后第10天，患者偶有頭痛、頭暈，陣發性，可忍受，左眼視物模糊，復查血常規示：白細胞24.26×109/L，中性粒細胞比率82.34%。給予加大青霉素劑量予800萬U日3次靜點治療。復查腦脊液示：水樣透明，潘氏試驗+++，白細胞計數48×106/L，分葉10%，淋巴細胞90%，蛋白質580 mg/L，高于正常，葡萄糖3.36mmol/L，氯化物128mmol/L。請外院眼科主任醫師會診，診斷左眼急性閉角性青光眼，指示給予1%匹羅卡品滴眼液左眼10 min一次持續1 h后改為日4次，布林佐胺滴眼液左眼日2次。入院后第11天，患者周身瘀點瘀斑較前吸收，中央可見化膿壞死，左側瞳孔約5mm，右側約3mm，左側視物模糊。入院后第12天，患者體溫正常，無頭痛頭暈，雙側瞳孔不等大，左側約3mm，右側約2.5mm，左側視物模糊較前好轉。甘露醇注射液減為日1次。入院后第13天，患者視物迷糊較前好轉，頸抵抗減輕，血常規示：白細胞17.26×109/L，中性粒細胞比率78.64%。入院后第14天，患者體溫正常，偶有頭痛，雙側瞳孔正大等圓，左側對光反射較右側稍遲鈍，充血及視物模糊較前好轉，頸抵抗不明顯。停重癥監護，停吸氧改為一級護理。血常規示：白細胞14.89×109/L，中性粒細胞比率77.34%。青霉素注射液減量為800萬U，2次/d靜點，頭孢曲松鈉注射液2.0 g，1次/d靜點。請外院眼科會診，測眼壓基本正常，但仍有自覺癥狀，停用匹羅卡品，改為普拉洛芬及愛朋眼藥水。入院后第15天，患者體溫正常，訴左眼不適，視物較前好轉，偶有頭痛頭暈，頸抵抗不明顯，停用甘露醇注射液。病情平穩。入院后第18天，患者血常規示：白細胞12.44×109/L，中性粒細胞比率70.44%，停用青霉素注射液。入院后第21天，患者訴左眼輕微不適，視物清楚，雙瞳孔正大等圓，頸軟，無抵抗，血常規示：白細胞9.37×109/L，中性粒細胞比率65.44%。停用布林佐胺滴眼液，改為普拉羅芬點左眼日4次。入院后第25天，患者一般情況可，無發熱，無頭痛頭暈，周身瘀點瘀斑吸收，中央壞死可見結痂脫皮，雙眼無明顯不適，視物清晰，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，心肺腹無異常，四肢活動自如，神經系統查體正常，血常規：白細胞7.74×109/L，中性粒細胞比率61.54%，頭顱CT平掃未見明顯病變。患者病情平穩，痊愈出院。

2 討論

流行性腦脊髓膜炎是冬春季常見急性傳染病，兒童常見。病原菌侵入機體后，在其本身或其毒素作用下炎癥細胞浸潤并釋放多種細胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α等）和趨化蛋白，促使神經細胞釋放多種活性氨基酸，進一步刺激神經細胞產生一氧化碳、活性氧和毒性氮氧化物，最終導致神經細胞的損傷。病菌從鼻咽部黏膜進入血液，發展為敗血癥，繼而累及腦脊髓膜，若播散至眼，可引起全眼炎；若腦及周圍組織炎癥或粘連可引起動眼肌麻痹、視神經炎等[2]。本研究患者合并有急性閉角性青光眼，其發病機制有待進一步探討研究，經積極地抗菌脫水降顱壓、對癥及營養神經藥物等綜合治療，患者完全康復。隨訪1年患者體健。

[1]彭文偉.傳染病學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2005：125.

[2]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2009：534-535.