3D-CTA引導下顯微手術治療顱內動脈瘤的療效觀察

趙忠江

河北省邢臺市第三醫院神經外科，河北邢臺 054000

顱內動脈瘤是常見的顱腦血管畸形，由于其起病隱匿、發病突然、預后差等特點，近年來引起臨床上高度的重視。降低顱內動脈瘤病死、病殘率的關鍵因素是及時有效地選擇合適的手術治療方法，顯微外科腦動脈瘤瘤頸夾閉術是手術治療顱內動脈瘤的主要方法[1-2]。作為微創神經外科的重要分支，神經內鏡及三維CT血管造影（3D-CTA）在顱內動脈瘤顯微手術中的應用，顯著地提高了手術成功率[3-4]，減少誤夾和夾閉不全的風險。我科2008年2月～2011年7月采用術前3D-CTA定位、神經內鏡聯合顯微手術夾閉顱內動脈瘤42例，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選42例顱內動脈瘤患者中，男24例，女18例；年齡42～73歲，平均（56.4±17.5）歲。所有患者均有顱內動脈瘤破裂出血的臨床表現：嗜睡18例，淺昏迷7例，中昏迷9例，深昏迷8例，Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。出院時進行格拉斯哥預后評分（GOS）。

1.2 動脈瘤數目、形態及部位

42例病例均經DSA確診。單發動脈瘤38例，2個以上多發動脈瘤4例，動脈瘤總數為51個。囊狀動脈瘤43個，梭形動脈瘤8個。前交通動脈瘤16例，頸內動脈C1段動脈瘤11例，頸內動脈C2段8例，大腦中動脈M2段動脈瘤15例，大腦后動脈末端分叉處動脈瘤1例。

1.3 術前及術中主要設備

64排螺旋CT機（GE公司生產）及GE-ADW 4.4工作站；手術顯微鏡為德國卡爾蔡司公司產品；30°成角硬質內鏡為德國蛇牌公司產品；NIKA攝像機為日本尼康公司產品。

1.4 術前3D-CTA數據的獲取

所有患者入院后急診行頭顱CTA檢查。掃描參數：120 kV，250～335 mA，旋轉速度0.4 s，Pitch 0.531，FOV 20～24 cm，矩陣512×512，層厚5mm。CTA掃描線平行于眶耳線，從顱底向顱頂掃描。經高壓注射器注入80～100 mL碘佛醇注射液（75 mL∶50.85 g，江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H20045680），注射速度為4～5 mL/s。掃描結束后，原始數據在GE-ADW工作站上進行后處理獲取有骨結構和去骨的3D-容積再現（VR）重建，多角度、多方向觀察，并存儲圖像。重建圖像標準要求顯示動脈瘤及其重要毗鄰結構并手術入路進行模擬。

1.5 手術操作步驟及注意事項

所有患者均在氣管插管全麻，控制性低血壓下進行。采用翼點入路。在顯微鏡下解剖側裂池、頸動脈池、視交叉池等，緩慢釋放腦脊液，使顱內壓下降，顯露動脈瘤，內鏡下從動脈瘤壁上分離出瘤體周圍動脈分支，穿通血管及顱神經上述血管、神經，暴露出瘤頸并仔細游離動脈瘤頸予以夾畢，選取合適規格的動脈瘤夾在顯微鏡下夾閉瘤頸。動脈瘤夾閉前后用內鏡觀察動脈瘤頸周圍結構，特別注意瘤頸、載瘤動脈、重要動脈分支和深部穿動脈，保證既夾閉動脈瘤又不損傷正常動脈。術中清理積血，徹底止血，局部應用罌粟堿預防術后血管痙攣。

2 結果

42例患者手術順利，病灶尋找與辨認準確無誤，術中病灶及其周圍空間解剖結構顯露清晰，與手術前3D-CTA模擬手術的圖像一致，6例患者術中出現動脈瘤破裂出血控制良好，4例改行動脈瘤加閉加腦室引流。術中運用神經內鏡夾閉動脈瘤準確無誤，而且還能夠辨識可清楚觀察載瘤動脈及術前3D-CTA未能顯示的細小動脈，未出現與使用神經內鏡直接相關的并發癥。術后復查3D-CTA，無動脈瘤殘留。出院時GOS預后評分：5分34例，4分4例，3分3例，2分1例。

3 討論

目前動脈瘤主要的術式仍是顯微手術夾閉，由于顯微鏡能夠提供良好的立體視覺空間，且能很清晰地辨別動脈瘤及其周圍血管、神經等結構，腦實質損傷降低最低限度，從而降低了患者術后的致殘率，并發癥的發生率及死亡率[1，5]。因而，顯微外科手術夾閉動脈瘤已成為目前顱內動脈瘤治療的主要手段，但纖維外科手術由于手術視野較小，瘤灶局部結構不能完整顯示，容易導致誤夾或加閉不全。周東偉等[4]研究結果認為成角神經內鏡可以顯示手術顯微鏡直視下無法看到的景物；通過其側方視角對病灶進行放大，并增加術者對局部的辨認，因而能夠準確地夾閉瘤頸，保留深部穿通血管及載瘤動脈的開放，避免牽拉瘤體造成動脈瘤的破裂，從而降低術后并發癥的發生率，而且能夠在狹小空間內進行深部病灶的操作。本組所選患者術中利用成角神經內鏡分離瘤灶及其周圍細微結構，在動脈瘤夾閉前后觀察動脈瘤周圍重要的細小穿動脈，瘤頸夾閉完整。避免了誤夾、漏夾的現象，也未出現神經內鏡相關的并發癥。同時由于現代醫學影像學技術的進步，CT掃描速度的提高，三維CT血管造影不再僅僅局限性于血管疾病的診斷，越來越多的顱腦外科醫師把該技術應用于術前模擬，設計手術入路及模擬手術過程，盡量避免可能出現的人為控制的手術并發癥，便于手術中定位，降低手術后血管痙攣，提高手術成功率，減少瘤灶誤夾及漏夾的出現率。與其他設備相比，3D-CTA具有：①對動脈瘤的診斷具有極高的敏感性和特異性，而且屬于無創檢查技術；②定位精確，病變形態立體化，可以通過軟件功能對圖像進行多方位的旋轉，以取得不同側面、不同角度的圖像，因而可以觀察動脈瘤的立體影像，充分了解動脈瘤形態及空間位置，及其與周圍重要結構的毗鄰關系，對于術前定位、術前準備及手術中的操作具有重大的意義；③圖像的獲取、重建方便、快捷、經濟，利用CTA進行動脈瘤術前快速定性、定位診斷，其檢查時間短，在30 s內掃描可基本完成，5 min內即可完成在工作站進行成像及三維重建，不需要多次打藥及掃描，一次掃描可顯示雙側頸內動脈和椎動脈系統的血管結構，盡量避免誘發再次出血及血管痙攣的可能性；④利用3D-CTA三維重建功能優化手術入路的選擇、骨質結構的處理、確定動脈瘤的空間位置，術前定位，設計手術入路及模擬手術過程有助于提高手術成功率，同時避免損傷重要的組織結構而引起各種術后并發癥，提高及改善患者的預后[3-4]。本組所有患者的手術入路均采用此方法，獲得了良好的效果。本次研究結果顯示42例患者手術中均能準確找到動脈瘤，空間結果顯露清晰，與手術前3D-CTA模擬手術的圖像一致，達到了預期的效果。總之，顯微技術是顱內動脈瘤手術治療的根本，術前3D-CTA的模擬有助于確定手術入路，進行病灶的空間定位，避免不必要的損傷；神經內鏡有助于保護細小穿動脈，減少誤夾和夾閉不全，三者的有機結合有利于提高手術成功率，降低手術并發癥，值得臨床推廣應用。

[1]崔濤.顱內動脈瘤顯微手術治療[J].中國醫藥導報，2009，6（25）：124-125.

[2]張建斌，于立剛，代艷，等.CTA診斷及指導下動脈瘤夾畢術126例[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（6）：679-680.

[3]王知非，廖達光，張天一.三維CT血管造影聯合神經內鏡輔助顯微手術治療顱內動脈瘤[J].中南大學學報：醫學版，2010，35（5）：495-498.

[4]張建豐，王鴻倫，徐建華.3D-CTA診斷顱內動脈瘤的應用價值[J].浙江中西醫結合雜志，2010，20（6）：366-367.

[5]周東偉，洪濤，李東海，等.神經內鏡輔助顯微外科治療頸內動脈動脈瘤[J].江西醫藥，2010，45（2）：97-99.