抗生素濫用的危害及防范

劉玉平 張曉峰

(永城市人民醫(yī)院 河南永城 476600)

抗生素是臨床上最常用的藥物之一,對(duì)感染性疾病的防治,具有神奇的功效,在人類歷史上曾立下了不可磨滅的功勛。然而如果不加限制的使用,也會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)問題的發(fā)生-抗生素濫用。世界各地濫用抗生素現(xiàn)象普遍存在。我國(guó)是全球?yàn)E用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家之一,每年至少有8萬人直接或間接死于濫用抗生素[1]。由此造成的損害無法估量。

抗生素是指某些微生物(細(xì)菌、真菌、放線菌等)在其生活過程中產(chǎn)生的具有抗病原體作用和其他活性的一類物質(zhì)。由于最初發(fā)現(xiàn)的一些抗生素主要對(duì)細(xì)菌有殺滅作用,所以曾一度將抗生素稱為抗菌素。如青霉菌產(chǎn)生的青霉素,灰色鏈絲菌產(chǎn)生的鏈霉素等都有明顯的抗菌作用。1981年我國(guó)第四次全國(guó)抗生素學(xué)術(shù)會(huì)議指出,近些年來在抗生素的作用對(duì)象方面,除了抗菌以外,在抗腫瘤、抗原蟲、抗寄生蟲和昆蟲等領(lǐng)域也有較快發(fā)展。有些抗生素具有其他的生物活性或生理活性的作用,“抗菌素”已超越了抗菌范圍,因此,會(huì)議決定將抗菌素正式更名為抗生素。

凡超時(shí)、超量、不對(duì)癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素,都屬于抗生素濫用。按照WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院抗生素平均使用率應(yīng)低于30%,衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》規(guī)定抗生素使用率力爭(zhēng)控制在50%以下,而某院經(jīng)調(diào)查該院住院患者抗生素平均使用率為76.3%[2],遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際水平及衛(wèi)生部的規(guī)定。然而,WHO(世界衛(wèi)生組織)的資料顯示,中國(guó)國(guó)內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素的占到了58%。

1 抗生素濫用的危害

抗生素的濫用帶來許多問題和不良后果。常見的危害如下:(1)導(dǎo)致“二重感染”發(fā)生率增加濫用抗生素,可以導(dǎo)致菌群失調(diào),引發(fā)二重感染或真菌感染。正常人類機(jī)體中,都含有一定量的正常菌群,是人們正常生命活動(dòng)中的有益菌群。如人們的口腔內(nèi)、腸道內(nèi)、生殖道內(nèi)、皮膚上等處,都含有一定量的有益菌群,他們參與人體的正常代謝。在人體中,只要這些有益菌群存在,其他對(duì)人體有害的菌群就不益入侵。然而,人們?cè)谑褂每股貢r(shí),抗生素并不能識(shí)別是有益菌群還是有害菌群,結(jié)果在殺滅有害菌群的同時(shí),也殺滅了有益菌群。這樣,其他的有害菌群就會(huì)借此機(jī)會(huì)滋生繁殖,最后導(dǎo)致“二重感染”,這在長(zhǎng)期濫用抗菌藥物的病人中很多見,這種感染往往使用其他抗生素?zé)o效,死亡率很高。(2)產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性:人們?cè)谟每股胤乐渭膊〉臅r(shí)候,同時(shí)也鍛煉了細(xì)菌的耐藥性,在絕大多數(shù)普通細(xì)菌被殺滅的同時(shí),原先并不占優(yōu)勢(shì)的具有抗藥性的致病菌卻存留了下來,并大量繁衍。而且由于藥物長(zhǎng)期刺激,使一部分致病菌產(chǎn)生變異,成為耐藥菌株。這種耐藥性既會(huì)被其他細(xì)菌所獲得,也會(huì)遺傳給下一代,如此反復(fù)傳播。“超級(jí)細(xì)菌”很大程度上可能就是抗生素濫用的結(jié)果。如果這種情況繼續(xù)惡化,最終可能將導(dǎo)致人們對(duì)那些耐藥的細(xì)菌及微生物束手無策、無藥可用。雖然人們新發(fā)現(xiàn)的抗生素也在不斷增加,但是,抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要2年的時(shí)間[3]。目前,臨床上很多嚴(yán)重感染者,大多數(shù)是由于耐藥菌引起的感染,使用抗生素?zé)o法控制而死亡。(3)毒副反應(yīng)增多:由抗生素濫用所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度已經(jīng)超出我們的想象,在我國(guó)5000萬殘疾人中,1/3為聽力殘疾,其致聾原因中,60%～80%屬氨基糖苷類抗生素的使用不當(dāng)。據(jù)統(tǒng)計(jì),使用抗生素導(dǎo)致的藥物副作用(adverse drug reactions ADR)可累及23個(gè)以上的系統(tǒng)或器官。其中受累最多的是皮膚及其附件,最常見的是過敏反應(yīng)[4],最嚴(yán)重的是過敏性休克和腎臟損害。(4)導(dǎo)致藥源性疾病或藥源性死亡發(fā)生率增加:一項(xiàng)調(diào)查顯示,由抗生素引起的死亡,占藥源性死亡患者的43.1%。(5)浪費(fèi)大量醫(yī)藥資源:抗生素的濫用,不僅使不良反應(yīng)增多,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,降低了抗生素的療效,而且,還浪費(fèi)了大量的醫(yī)藥資源。許多抗生素價(jià)格昂貴,如果患者根本就沒有適應(yīng)證的情況下,讓其使用,就會(huì)給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),身體傷害,并給國(guó)家的醫(yī)藥衛(wèi)生資源造成極大的浪費(fèi)。

2 抗生素濫用的原因

抗生素濫用的原因有多方面,但歸納起來主要有以下幾種:(1)患者方面的因素:個(gè)別患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺,或一知半解,或?qū)λ幤沸麄鲝V告的盲目信任,錯(cuò)誤的認(rèn)為抗生素就是消炎藥,消炎藥就是萬能藥,能包治百病;有的認(rèn)為越貴的抗生素越好,越能“殺”滅細(xì)菌或病毒;有的認(rèn)為使用抗生素的種類越多,越容易防止細(xì)菌漏網(wǎng),越能有效地控制感染。于是他們主動(dòng)要求使用廣譜的抗生素,或要求抗生素聯(lián)合使用,或要求使用新一代抗生素。有的病人則是為了省錢,不進(jìn)醫(yī)院,不看醫(yī)生,直接去社會(huì)藥房或診所購(gòu)藥。其實(shí),不合理的使用抗生素反而會(huì)降低療效,增加不良反應(yīng),增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì),浪費(fèi)醫(yī)藥資源。(2)醫(yī)生方面的因素:①無指征使用抗生素:不根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇相應(yīng)敏感抗生素,憑經(jīng)驗(yàn)選藥,或經(jīng)驗(yàn)治療失敗后才做細(xì)菌培養(yǎng),還有一些發(fā)熱病人或非感染性發(fā)熱者,往往是邊用抗生素,邊做檢查。其中一些病毒性感染者并無抗生素使用指征,如比較常見的上呼吸道感染,除對(duì)癥給藥外常使用一種或2種抗生素。事實(shí)上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上,抗生素對(duì)病毒的感染是無效的,只有當(dāng)病毒損傷了局部粘膜,致病菌入侵引起細(xì)菌感染時(shí),才需要抗生素。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),濫用抗生素是最嚴(yán)重的藥物濫用行為,無指征預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象約占其中的30%～45%。②不合理的抗生素聯(lián)用:據(jù)調(diào)查,部分醫(yī)院聯(lián)合使用抗生素的比例很高,占62.8%,三聯(lián)以上者占38.0%,同時(shí)聯(lián)合使用抗生素應(yīng)當(dāng)減量也未曾引起足夠的重視,往往還是“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”。聯(lián)合使用抗生素的目的是為了提高療效,降低毒性,延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,臨床沒有明確指征不宜使用抗生素。有些臨床醫(yī)生對(duì)病情不能做出準(zhǔn)確診斷,擔(dān)心漏診、誤診,使用抗生素時(shí)采取大劑量用藥或聯(lián)合用藥,忽視了細(xì)菌感染的程度和細(xì)菌的敏感性,有的甚至對(duì)一般感冒、發(fā)熱病人也用上2～3種抗生素,并且連續(xù)用3～5d。對(duì)已確診的病毒性疾病,為保險(xiǎn)起見,也給予抗生素聯(lián)用。外科病人為了預(yù)防手術(shù)前、后感染,1周內(nèi)常使用2～3種抗生素,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。如此不合理的應(yīng)用不僅不能增加療效,反而降低療效,增加不良反應(yīng),增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì),因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。③抗生素的劑量和療程設(shè)計(jì)不規(guī)范:每種藥物都有其常用量,劑量增加時(shí),療效可適當(dāng)提高,但毒性反應(yīng)也隨劑量增加而增加。有的藥物即使劑量增加,療效也不提高。如四環(huán)素,超過機(jī)體需要量時(shí),則被排泄,用量太小特別是低于最小有效量時(shí)則達(dá)不到藥物治療作用。抗生素的使用應(yīng)按療程,一般抗生素用至體溫正常、癥狀消退后3～5d。如稍有好轉(zhuǎn)即停藥或感染控制多日仍不及時(shí)停藥都容易造成細(xì)菌耐藥。但遇下列疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間:急性骨髓炎、金葡菌肺炎、膿毒血癥、肺膿瘍、傷寒、結(jié)核病。④對(duì)抗生素不良反應(yīng)的重視程度不夠:WHO統(tǒng)計(jì),各國(guó)住院患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為20%～20%,其中5%的患者因?yàn)閲?yán)重的藥品不良反應(yīng)而死亡。并且指出“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用藥。此外,在患者中約1/3的人死于不合理用藥。”我國(guó)每年約有20萬人死于藥品不良反應(yīng),其中40%死于抗生素濫用,這一數(shù)字使中國(guó)成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。由于對(duì)藥品不良反應(yīng)的重視程度不夠而導(dǎo)致不合理用藥,如喹諾酮類抗生素是否對(duì)幼童、未成年人的軟骨發(fā)育有損害,國(guó)內(nèi)外專家看法不一致,為了對(duì)患兒負(fù)責(zé),在眾多抗生素可供選擇時(shí),以不用為妥。然而在個(gè)別處方中可以看到將左氧氟沙星用于3歲以下的兒童或哺乳期婦女。氨基糖苷類抗生素,具有劑量依賴性的毒性反應(yīng),使用不當(dāng),后果相當(dāng)嚴(yán)重。有很多患者在使用期間,未作有關(guān)腎、耳毒性觀察及檢查,亦為在血藥濃度檢測(cè)下使用,且有相當(dāng)一部分患者為新生兒。選用抗生素不僅要依據(jù)病情,同時(shí)還要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史等。⑤利益驅(qū)動(dòng)造成抗生素濫用:個(gè)別醫(yī)生職業(yè)道德差,受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),違反抗生素使用原則,加大抗生素使用劑量,頻繁更換抗生素,不合理的多種抗生素聯(lián)用,選用抗生素的起點(diǎn)過高,無指征使用抗生素等,加上醫(yī)院也能從高額的藥品銷售中獲益,放縱醫(yī)生對(duì)抗生素藥物的不合理使用,都將導(dǎo)致抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生。(3)社會(huì)因素:社會(huì)藥房、個(gè)體診所不講職業(yè)道德,不負(fù)責(zé)任,為了賺錢,不問對(duì)象,不問病情,沒有原則,給錢就賣藥,也是造成抗生素濫用的重要原因之一。

4 避免抗生素濫用的措施

(1)對(duì)抗生素實(shí)行分線管理:嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗生素實(shí)行分三線管理,根據(jù)患者病情,按臨床治療用藥方案需選用二線抗菌藥物時(shí),應(yīng)有藥敏結(jié)果證實(shí),若無法做病原微生物培養(yǎng)、藥敏結(jié)果尚未取得時(shí),應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名;需選用三線抗菌藥物時(shí)應(yīng)由科主任簽名,或有高級(jí)職稱的感染專科醫(yī)生會(huì)診記錄,或有全院疑難病例討論意見,或報(bào)“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。(2)建立健全合理用藥質(zhì)量管理制度:根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))的要求,加強(qiáng)抗生素使用管理,完善抗生素使用相關(guān)制度。①醫(yī)院應(yīng)將抗生素的應(yīng)用納入臨床質(zhì)量管理內(nèi)容,督促醫(yī)院感染管理部門會(huì)同藥劑科定期對(duì)本院臨床應(yīng)用抗生素情況進(jìn)行病歷和處方抽查,實(shí)行質(zhì)量考評(píng),加大獎(jiǎng)懲力度,以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為,建立科學(xué)的用藥觀念。②藥事管理委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)抗生素使用的監(jiān)督力度,定期對(duì)本院使用抗生素情況進(jìn)行檢查講評(píng),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。③藥學(xué)人員應(yīng)加強(qiáng)再學(xué)習(xí)和知識(shí)更新,對(duì)科室不合理用藥要提出意見,并經(jīng)常主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通,共同把好合理用藥關(guān)。(3)加強(qiáng)抗生素臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè):系統(tǒng)開展細(xì)菌培養(yǎng),藥物敏感性試驗(yàn)和血藥濃度監(jiān)測(cè),為臨床合理規(guī)范應(yīng)用抗生素提供科學(xué)的依據(jù)。(4)控制新品種的引進(jìn):醫(yī)院藥品管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)臨床科室申請(qǐng)引進(jìn)的抗生素新品種進(jìn)行充分論證,避免同類或同代抗生素引進(jìn)品種過多,并控制引進(jìn)抗生素的品種總數(shù),同時(shí)也要防止醫(yī)生選用抗生素時(shí)跟著廣告走的現(xiàn)象。(5)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育,正確引導(dǎo)病人點(diǎn)名要藥的現(xiàn)象,建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督、獎(jiǎng)懲教育制度,嚴(yán)格遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范,端正服務(wù)態(tài)度,自覺抵制藥品市場(chǎng)上各種經(jīng)濟(jì)利益的誘惑,堅(jiān)持抗生素應(yīng)用原則,真正做到合理使用抗生素。(6)做好合理用藥的宣傳教育工作:①醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門和醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定合理應(yīng)用抗生素的宣傳教育制度,定期舉辦講座,印發(fā)宣傳資料,不斷強(qiáng)化人們合理使用抗生素的意識(shí),②加強(qiáng)抗生素合理使用知識(shí)的全民普及。

5 小結(jié)

抗生素如同一把雙刃劍,科學(xué)合理用之,可以造福于人類,用之不當(dāng),則危害人類的健康。所以,我們一定要嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,合理應(yīng)用抗生素,讓其造福于人類,為人類健康服務(wù)。

[1]覃萬丈.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用橫斷面調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志,2011,8(20):423～425.

[2]錢之玉.藥理學(xué)進(jìn)展[M].南京:東南大學(xué)出版社,2005,5:392

[3]張紫洞,熊方武.藥物導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)[J].抗感染藥學(xué),2004,1(2):49～52.