術后早期炎性腸梗阻的臨床特點及診斷治療方法

閆建平 閆棟

(1.忻州市忻府區第二人民醫院； 2.忻州市人民醫院 山西忻州 034000)

腹部手術后的腸梗阻是普外科手術后的常見并發癥,治療措施依發病原因的不同而不同。而術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)由于其發病機理的特殊性,而受到大家的廣泛重視。我院近5年共收治此類病人36例,現對其特點及診斷治療情況進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集的是近5年(2006年4月至2011年4月)就診于我院普外科的36例EPII患者的臨床資料,其中男性23例,平均(60.4±12.5)歲;女性13例,平均(59.3±10.4)歲,男女比例約為1.77∶1。其中45歲以上者22例,占61.1%。首次手術為胃潰瘍穿孔修補術4例、十二指腸潰瘍穿孔修補術7例、闌尾切除術2例、胃癌根治術4例、結直腸癌根治術6例、脾臟切除術1例、膽囊切除術2例、膽道探查術2例、肝破裂修補術3例及粘連性腸梗阻松解術5例。梗阻時間于術后3～25d不等。

1.2 臨床特征

本研究涉及到的病例具備腸梗阻的典型臨床特征:腹脹、腹痛、嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失等,其中1例腹部聽診有氣過水聲,例行B超顯示2例腸間隙及膈下膿腫。由于距離上次手術時間較短,患者普遍全身狀況不佳,有不同程度的脫水、電解質紊亂以及營養不良等。

1.3 化驗檢查

血常規紅細胞基本正常,21例白細胞偏高,白球比值升高,尿便常規檢查未見異常。14例血鈉濃度不同程度升高,17例血鉀濃度不同程度升高。

1.4 治療方式

本研究中29例患者采用非手術治療。主要包括以下幾點:(1)有效的胃腸減壓,包括向胃管內注入蓖麻油、液體石蠟等;(2)溫鹽水灌腸;(3)有效的腸外營養(TPN)支持,每日供給熱量1500cal以上,白蛋白20～40g/d,以維持機體水、電平衡,糾正營養不良、低蛋白血癥,減輕腸壁水腫;(4)有效抗生素的應用,懷疑厭氧菌感染時可給予甲硝唑;(5)適量應用糖皮質激素,靜脈注射地塞米松,每次5mg,8h/次,應用4～6d;(6)適量應用生長抑素;(7)中藥的適當應用,可靜滴丹參注射液40mL/d,10～14d。若在保守治療期間,出現腸管壞死征象,包括現體溫持續上升、腹脹、腹痛進行性加劇等應緊急手術治療。23例經保守治療癥狀完全緩解,1例因治療過程中出現腹脹、腹痛進行性加劇,高熱不可緩解而緊急手術治療。另有6例術后腸梗阻癥狀嚴重而直接行剖腹探查,其中2例行腸粘連松解術,3例行小腸壞死段切除,1例行小腸雙造瘺術。

1.5 治愈標準

腹脹消失、出現排氣排便、鼻胃管引流液少于400mL/d、腸鳴音恢復、腹部柔軟、堅韌感消失、進食后不再出現梗阻癥狀。

2 結果

36例患者中29例經非手術治療而治愈,腸梗阻癥狀緩解時間在5～17d,平均7.5d。肛門恢復排氣時間為5～10d,平均5.2d。1例緊急手術后癥狀解除。6例直接行剖腹探查,術中可見有腸管廣泛粘連、腸管擴張、腸壁充血水腫、腹腔有滲液等。手術結果除1例因并發敗血癥而死亡外,其余均得到緩解,1例患者10d后復發腸粘連行保守治療緩解,1例因腸瘺而再次手術。

3 討論

腹部手術后腸梗阻因其發病率高而受到普外科大夫的普遍重視,而有報道指出術后早期發生的腸梗阻約占術后腸梗阻的20.0%～21.5%。EPII癥狀以術后明顯腹脹腹痛,腹脹大于腹痛,部分患者出現嘔吐,無排氣排便為主。提高對本病的認識可以有效提高治愈率。EPII發病的始動因素為手術創傷、缺血及腹腔內炎癥。這些因素會誘發一系列的炎癥反應,導致細胞因子如TNF、IL、TGF等釋放,從而形成級鏈反應,導致腸管和腹膜粘連。如果診斷不當,常常會延誤病情,導致嚴重并發癥如腸瘺、腹膜廣泛粘連等的發生。

大量研究表明EPII由于其病理生理改變的特殊性,應先行保守治療。包括持續胃腸減壓、溫鹽水灌腸、有效的腸外營養、應用抗生素、糖皮質激素、生長抑素以及中藥的應用。可以取得很好的治療效果。非手術治療是治療EPII的可行方法,但也并非一成不變。實踐表明,EPII由于病程較長,患者應作長期打算。如病情穩定,應以保守治療為主,堅持≥2周以上,甚至可延長至3～5周,盡量推遲進食時間。如病情進行性加劇,體溫持續上升,腹痛腹脹進行性加重,甚至出現腸絞窄及腹膜炎征象,則可能EPII是誤診,應立即調整治療方案,盡早行手術治療。

[1] 翟保平,任金祥.術后早期炎性腸梗阻81例診治體會[J].中國實用外科雜志,2000,20(8).

[2] 張金才,宋春國,張玉珍.24例術后早期炎性腸梗阻診斷治療體會[J].濱州醫學院學報,2005,28(4).

[3] 齊立行,李志霞,龔家鎮.術后早期腸梗阻及其治療策略[J].中華普通外科雜志,2000,15(2).

[4] 馬濤,谷俊朝.術后早期炎性腸梗阻26例診治分析[J].國際外科學雜志,2007,34(2).