前置胎盤的觀察與護(hù)理

王永英

(山東省鄒城市兗礦集團(tuán)總醫(yī)院 山東鄒城 273500)

近10年來,前置胎盤發(fā)生率有所增加,這與多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史有明顯關(guān)系。前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋于宮頸內(nèi)口處,位置低于胎兒先露。是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,因此采取積極有效的措施極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2011年10月共收治前置胎盤患者51例,其中經(jīng)產(chǎn)婦22例,初產(chǎn)婦29例,孕周為28～40周。自然分娩16例、剖宮產(chǎn)33,產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。入院時均有不規(guī)則陰道出血5～50mL不等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般護(hù)理 密切觀察病情,早發(fā)現(xiàn)早治療。對出血量少的可采取期待療法,治療期間絕對臥床休息,為了改善右旋子宮對下腔靜脈的壓迫,改善胎盤血液循環(huán),強調(diào)左側(cè)臥位,以防活動性出血;氧氣吸入每日3次,每次30min。臥床休息期間,胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測:(1)指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動;(2)每日4次監(jiān)測胎心音,必要時胎心監(jiān)護(hù)。護(hù)士提供一切護(hù)理措施;遵醫(yī)囑用藥,如補血藥、宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等;出血多時應(yīng)協(xié)助孕婦頭低足高位,在短期內(nèi)補充足夠的血容量,保持靜脈暢通,做好術(shù)前準(zhǔn)備,做好促進(jìn)胎肺成熟及新生兒搶救準(zhǔn)備和護(hù)理工作。大出血導(dǎo)致休克者,期待療法過程中又發(fā)生大出血者或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者,應(yīng)及時終止妊娠。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮的情況,防止產(chǎn)后出血;指導(dǎo)產(chǎn)婦加強營養(yǎng)補充鐵劑,糾正貧血,必要時遵醫(yī)囑輸血;加強會陰、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理,觀察惡露性狀、氣味、保持床單位整潔干燥,預(yù)防感染。

1.2.2 心理護(hù)理 保胎患者穩(wěn)定情緒非常重要,對這類產(chǎn)婦和家屬的緊張和焦慮情緒,要有針對性的進(jìn)行宣教,指導(dǎo)和情感支持,護(hù)士加強與患者溝通,給予心理安慰,幫助患者調(diào)整好情緒,講明有關(guān)前置胎盤及分娩的知識,避免因過于激動和焦慮而引發(fā)宮縮,使患者對自己的病情有一個正確的認(rèn)識,能積極配合治療,有助于護(hù)理措施的實施。

2 結(jié)果

51例前置胎盤的產(chǎn)婦,自然分娩16例,剖宮產(chǎn)33例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例,均未出現(xiàn)貧血、出血性休克。無一例新生兒死亡。

3 討論

3.1 前置胎盤發(fā)生相關(guān)因素

前置胎盤與多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史有明顯關(guān)系:(1)子宮體部內(nèi)膜病變:如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等,因子宮內(nèi)膜病變或子宮內(nèi)膜受損,使子宮蛻膜血管生長不全,當(dāng)受精卵植入時,血液供給不足,為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積,伸展到子宮下段;(2)胎盤面積過大:雙胎胎盤面積大而達(dá)到子宮下段,雙胎前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍;(3)胎盤異常:如副胎盤,主胎盤面積位于子宮體部,而副胎盤則可到達(dá)子宮下段近宮頸口出。(4)受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩:受精卵到達(dá)宮腔時,尚未發(fā)育成熟而繼續(xù)向下移植入子宮下段,并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。

3.2 積極預(yù)防降低前置胎盤發(fā)生率

3.2.1 降低剖宮產(chǎn)率 分娩方式的不同會影響到前置胎盤發(fā)生率,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤的發(fā)生的危險性性增加1.5～5倍[2]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多前置胎盤明顯增多,據(jù)鄭美云等研究結(jié)果顯示第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后前置胎盤發(fā)生率比第一次術(shù)后增加5.78%[3]。近20年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯上升,前置胎盤發(fā)生率也明顯上升,降低剖宮產(chǎn)率,對于預(yù)防和降低前置胎盤發(fā)生率有著重要的做用。

3.2.2 做好育齡期婦女保健工作 降低人工流產(chǎn)率。流產(chǎn)會導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生率明顯增高的關(guān)系已被國內(nèi)外專家認(rèn)同,認(rèn)為流產(chǎn)發(fā)生或流產(chǎn)手術(shù)實施時,會造成子宮內(nèi)膜損傷,術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)后感染也會引起子宮內(nèi)膜病變。是前置胎盤的發(fā)生率明顯增高,此危險性隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而升高,多次清宮易造成子宮內(nèi)膜基底層受損,甚至宮腔粘連,這樣引起子宮內(nèi)膜增生,嚴(yán)重時引起內(nèi)膜瘢痕。當(dāng)受精卵宮腔內(nèi)植入時,子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,為獲取營養(yǎng)物質(zhì),受精卵下移或胎盤面積增大而下延至宮頸內(nèi)口發(fā)生前置胎盤。有研究結(jié)果還顯示,妊娠前6個月內(nèi)有過人流史者,前置胎盤發(fā)生的危險性明顯增高,認(rèn)為妊娠前6個月內(nèi)有過人流史者,術(shù)后子宮內(nèi)膜還沒有完全恢復(fù),再次妊娠時受精卵著床位置下移[4]。做好育齡期婦女保健工作,降低人工流產(chǎn)率,可以降低前置胎盤地發(fā)生率。

3.2.3 有研究表明年齡＞30歲這前置胎盤發(fā)生率明顯增加,尤其是年齡＜35歲者危險性更大,高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生率高的原因認(rèn)為與高齡產(chǎn)婦中經(jīng)產(chǎn)婦較多有關(guān),排除產(chǎn)次因素,年齡＞35歲者發(fā)生前置胎盤叫年齡＜30歲者高2～5倍,筆者推測年齡大者子宮肌層動脈硬化隨年齡增多比例相對增多,減少了基層血液供應(yīng)。當(dāng)受精卵宮腔內(nèi)植入時,因血液供應(yīng)不足,為獲取營養(yǎng)物質(zhì),受精卵下移或胎盤面積增大而下延至宮頸內(nèi)口發(fā)生前置胎盤。

3.3 前置胎盤對于母嬰健康的影響

3.3.1 對孕婦的影響 (1)孕婦出現(xiàn)貧血,出血性休克,妊娠晚期的反復(fù)出血易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)貧血,完全性的前置胎盤出血量多,有時一次大出血就可導(dǎo)致患者陷入休克狀態(tài)。(2)產(chǎn)后出血,分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差,附著于此處的胎盤剝離后血多不易閉合,故常發(fā)生產(chǎn)后出血。(3)植入性胎盤,由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛可植入子宮基層,發(fā)生植入與子宮下段的植入性胎盤。在分娩時還會因胎盤剝離不全出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。(4)產(chǎn)褥感染,前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口細(xì)菌易從陰道,侵入胎盤剝離面。

3.3.2 對胎兒的影響 (1)早產(chǎn)。前置胎盤導(dǎo)致大出血或在期待療法期間發(fā)生大出血,均應(yīng)立即終止妊娠,導(dǎo)致早產(chǎn)兒的出生。(2)胎兒窘迫。前置胎盤反復(fù)出血引起孕婦貧血導(dǎo)致胎兒窘迫,引起產(chǎn)婦大出血,因產(chǎn)婦休克發(fā)生導(dǎo)致胎兒窘迫。(3)圍產(chǎn)兒死亡率增高,前置胎盤因產(chǎn)婦大出血性休克發(fā)生導(dǎo)致胎兒窘迫,缺氧嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致胎兒死于宮內(nèi)致使圍產(chǎn)兒死亡率升高。還有因為早產(chǎn)兒生活能力差導(dǎo)致圍生兒死亡。

對前置胎盤出血的孕婦產(chǎn)時處理應(yīng)做到以下幾點:(1)嚴(yán)密觀察孕婦生命體征及陰道出血量的變化;(2)胎齡＞37周者或胎兒體重估計＞2300g,陰道出血量不多,應(yīng)住院觀察,期間提供嚴(yán)格的護(hù)理措施,盡量維持妊娠至36周;(3)若出現(xiàn)大出血或反復(fù)出血,應(yīng)立即終止妊娠,首選剖宮產(chǎn),因為剖宮產(chǎn)終止妊娠時間短,速度快,對于母兒較安全。術(shù)前輸血輸液糾正血容量,不但可以搶救患者,而且可以改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。陰道分娩終止妊娠用于邊緣性前置胎盤,枕先露,出血量少,短時間內(nèi)可以結(jié)束妊娠者。綜上所述,對前置胎盤產(chǎn)婦全程監(jiān)護(hù),加強護(hù)理,實施快速終止妊娠,可有效減少產(chǎn)婦出血及新生兒窒息的發(fā)生率,降低圍生兒死亡率。

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