糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的臨床研究

朱向陽 劉 瓊

（1.重慶市九龍坡區第一中醫院，重慶 400080；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016）

筆者通過將收治的164例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料整理分析后，對其中56例因糖尿病酮癥酸中毒所致的多器官障礙患者進行分析研究，認為合理有效的早期預防，積極有效的控制感染，對于降低糖尿病酮癥酸中毒所致的多器官障礙臨床可以有效的預防和控制，從而降低其臨床發病率和死亡率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例患者均為2010年3月至2012年1月筆者所在醫院糖尿病酮癥酸中毒患者，均符合文獻［1］診斷標準，多器官功能功能障礙的診斷按照文獻［2-3］擬定：心臟衰竭標準：BP＜90/60 mmHg，心力衰竭；心肌損害、梗死；心律不齊；心臟射血分數下降及一過性心臟驟停。肺衰竭標準：需使用機械呼吸裝置； 急性呼吸窘迫綜合征；PaO2＜70 mmHg；PaCO2＞50 mmHg。神經系統：定向力喪失，不同程度的意識障礙。腎衰竭標準：每天尿量≤497 mL，肌酐≥176.8~265.2μ mol/L；需要血液透析者。肝臟衰竭標準：肝臟功能試驗檢查大于正常兩倍以上；血膽紅素≥34.2~51.3 μmol/L。消化系統：無潰瘍病史出現嘔血或便血，消化功能障礙影響進食5 d以上。56例患者中Ⅰ型糖尿病患者9例，Ⅱ型糖尿病患者47例；男性35例，女性21例；年齡＜39歲6例，40-59歲21例，＞60歲 29例；糖尿病病程＜5年5例，5~10年14例，＞10年37例。感染致病者33例包括呼吸道感染18例，泌尿系感染10例，皮膚感染3例和足部感染2例，創傷致病者9例，胰島素治療中斷或未按規定使用胰島素6例；停藥口服降糖藥物4例，飲食控制不當2例；使用腎上腺皮質激素治療其他疾病2例。多數病例并非單一誘因。糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的受損器官分布及頻率見表1。

表1 衰竭器官分布及頻率n（%）

1.2 治療方法 在維持正常呼吸循環功能穩定的基礎上再予以常規治療。（1）胰島素治療：主要采用小劑量胰島素治療方案。（2）補液：前期以補充0.9%氯化鈉注射液為主，繼而以5%葡萄糖液或糖鹽水為主。（3）糾正機體電解質紊亂，通過補液，機體低鈉、低氯等一般可以糾正，但是要注意患者低鉀血癥的糾正，當采取胰島素治療和補液治療后，如果患者排尿正常，血鉀＜5.5 mmol/L可靜脈補鉀。（4）糾正酸中毒。（5）機械循環輔助及并發癥的治療。

2 結 果

見表2。

表2 器官衰竭分布及轉歸n（%）

3 討 論

3.1 糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的病因 本研究56例患者，因感染致病者46例，占全部研究病例的82.14%。糖尿病患者高血糖是其最重要、最常見的臨床表現，它對機體的危害包括：損害巨噬細胞、中性粒細胞的功能，增加感染幾率；破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營養作用，導致細菌易位利感染；影響紅細胞生成和潛在的溶血性作用，導致貧血；以及引起神經軸突功能障礙的退化等［4］。提示高血糖對機體有較強的促炎作用，糖尿病患者長期存在吞噬系統、T淋巴細胞系統功能低下，補體活性降低，致機體免疫功能減退，故易合并感染。嚴重感染狀態下，細菌內毒素刺激迷走神經M受體及交叉神經α受體，誘發血管痙攣，內皮素上升，微循環障礙，缺血缺氧加重，代謝障礙，機體器官功能障礙。而酮癥酸中毒發生后進一步降低了機體的免疫抵抗能力，從而加速了器官功能衰竭的發生。

3.2 糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的臨床治療探討本組資料顯示，年齡越高，其患病率也就越高，其中以2型糖尿病患者為主，尤其是45歲以上患者?；颊叨鄶禑o需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但在誘因（創傷、感染、手術等各種應激）下，胰高糖素不適當升高，機體葡萄糖對胰高糖素分泌的抑制能力喪失，機體對精氨酸和進食刺激的分泌反應增大，導致肝、腎葡萄糖產生增加，外周組織利用葡萄糖障礙，加劇高血糖，造成脫水、電解質紊亂、酸堿平衡失調等。由于脂肪的動員分解加速，大量游離脂肪酸在肝內經β氧化生成酮體，導致機體出現酮癥［5-6］，酮體中的乙酰乙酸和β-羥丁酸都是強酸，隨著機體代謝紊亂的加重，血酮濃度超過機體的代償能力，出現酸中毒，血pH降低，當pH＜7.0時可致中樞麻痹、呼吸衰竭。加上嚴重失水、電解質紊亂和酸中毒，機體出現血容量不足，外周血管阻力下降，血壓降低休克，致使機體出現嚴重缺血缺氧、心律失常、循環衰竭、MODS甚至心跳呼吸驟停。所以，廣泛、有效的普及糖尿病教育，合理、及時的檢測血糖，建立良好的醫患溝通網絡，對糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的臨床早期預防、診斷、治療有積極意義。糖尿病酮癥酸中毒所引起的病理生理改變，經及時、正確治療是可以逆轉的。對于糖尿病合并的感染［7-8］應足夠重視，早期、有效的采取治療措施，控制血糖，糾正機體代謝紊亂，合理有效的選擇抗生素和相關藥物，從而提高機體免疫功能和抗感染能力。

糖尿病酮癥酸中毒致多器官功能障礙的主要誘因為感染，心、肺、腦、腎為常見的衰竭器官，年齡的大小和器官衰竭數目的多少與臨床預后及死亡率有著密切聯系。及時有效的前期預防和控制感染，密切關注糖尿病酮癥酸中毒患者的心、肺、腦、腎等器官的變化，可有效防治糖尿病酮癥酸中毒所致多器官功能障礙的發生和提高臨床治愈率。

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