消化內科6種疾病臨床路徑變異原因分析及措施

◆王銀環 魏金文 王曉燕 徐 岷 程兆明 徐永中

衛生部于2010年初頒布了消化內科肝硬化腹水、輕癥急性胰腺炎、膽總管結石、胃十二指腸潰瘍、大腸息肉和反流食管炎等6種疾病的臨床路徑。我院是衛生部26個臨床路徑試點單位之一。自2010年3月 ～2011年1月，我院總共收治了臨床路徑患者119例，在實施過程中有71例出現不同程度的變異，現分析如下。

1 病例概況

1．1 病例選擇

收集2010年3月～2011年1月符合衛生部頒布臨床路徑標準病例119例。其中，男性55例，女性64例;年齡25～83歲，平均年齡53．2歲;其中腸息肉 51例，急性胰腺炎29例，肝硬化腹水11例，膽總管結石取石(ERCP)27例，十二指腸潰瘍1例。共完成路徑例數/變異終止例數(102/17)例。其中腸息肉(47/4)例，急性胰腺炎(23/6)例，肝硬化腹水(7/4)例，膽總管結石(ERCP)取石術(24/3)例。

1．2 研究方法

嚴格對照衛生部頒布的臨床路徑標準，自覺執行各項操作規程，及時填寫臨床路徑的進度表，對出現變異的71例患者原因進行回顧性分析總結。

1．3 變異處理

1．3．1 記錄 各組經治醫師及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表單中。記錄內容主要包括:變異的時間、內容、原因、編號及變異對住院天數的影響等。

1．3．2 報告 各組經治醫師每個月及時向實施小組報告變異原因，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。

1．3．3 分析統計 個案管理員每月及時統計、分析、歸類變異原因，并制定控制變異的方案。

1．3．4 討論 科室主任和個案管理員以及科內相關人員一起討論。對于較普通的變異，組織科內討論，通過分析變異原因，進行有針對性的改進;復雜而特殊的變異，再組織相關專家進行重點討論。如果是臨床路徑本身存在問題，及時組織專家進行必要的修改。

1．4 變異原因分類

將變異原因分為4類:(1)以變異原因分類;(2)以變異程度分類;(3)以變異管理分類;(4)以變異性質分類。從以上4個方面分別歸類分析。計數資料采用χ2檢驗。

2 變異分析

通過歸納統計分析，進入119例臨床路徑患者，在實施路徑過程中，有71例出現不同程度和不同性質的變異，變異率59．7%，有32例患者一次路徑過程中出現2次以上變異。按照變異分類:疾病因素變異比例為38%，患者主觀因素占33%，醫生因素22%，醫院因素7%(圖1)。以變異的程度來分，有17例因變異而終止臨床路徑，路徑終止變異率 14．3%。54例(45．4%)患者雖有變異但不影響路徑的完成。按照變異管理的難易程度分類，患者疾病本身因素引起的變異屬于不可控變異，比例為38%。因醫生和患者主觀因素引起的變異屬于可控變異，比例為55%。

圖1 變異來源

3 討論

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式，其以循證醫學證據為指導，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的目的。雖然是建立在科學的循證醫學基礎之上，但病人有個體差異，因此，變異的出現是不可避免的［1］。

按照變異性質分類分為正性變異與負性變異。正性變異是指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在路徑規定的時間內提前完成治療［4］。本院24例腸息肉摘除過程中平均住院時間4．1天，遠小于臨床路徑規定的時間(7天)，有統計學差異(P＜0．05)，即屬于正變異［3］。再如，臨床路徑膽總管結石(ERCP)切開取石術術后第一天護理醫囑為特級護理。但大多數醫生認為ERCP取石術無需開特級護理醫囑，它增加了醫護人員的工作量。因此，我們將特級護理改成一級護理，也屬于正性變異。負性變異是指不符合路徑的計劃 ，雖然其發生可能有一定的合理性 ，但會導致住院天數延長和費用增加。本資料顯示，過度的輔助檢查和不合理的用藥多屬于負性變異，會增加住院時間和住院費用。

以變異來源分類［2］，將變異分為4類:(1)醫院管理因素導致的變異(醫院因素);(2)醫生相關因素導致的變異(醫生因素);(3)病人主觀需求導致的相關變異(患者因素);(4)疾病本身變化導致的變異(疾病因素)。

醫院因素是指是由于醫院各個部門之間溝通協調發生障礙，或者沒有能力開展某項目，以至病人不能如期達到預期目標。本資料顯示，由于我院沒有檢測24小時食管PH值的儀器設備，因此胃食管反流患者的臨床路徑沒有開展，這就屬于醫院因素變異。急性胰腺炎的路徑中，由于本院原先不檢測胰脂肪酶，因此急性胰腺炎的路徑出現變異較多，也屬于醫院因素。后經過醫院協調后開展了該項檢測，該變異顯著下降。

醫生因素是指與醫務人員的工作態度、主觀認知、技術水平、醫務人員與病人交流的技巧相關的變異，醫生的不合理用藥和過度檢查等因素也屬于該變異。本資料顯示，醫生因素變異率達22%，與其他醫院相比偏高，該變異是屬于可控制變異。醫院和科主任應高度重視，臨床醫生嚴格執行路徑表單操作流程才能降低該變異率，需在以后路徑實施過程中加強管理。

患者因素變異與病人個體差異、心理狀態有關，患者要求無關項目的檢查和治療或者拒絕做路徑單上的某些檢查而產生的變異，多屬于該變異。例如，我院在做腸息肉摘除過程中，部分病人不愿意做腫瘤標志物、超聲等檢查，即屬于該變異。統計結果顯示，我科患者因素變異占33%，比例較高。該變異也屬于可控制變異。通過進行必要的宣教和掌握溝通技巧是可以降低該變異的。但不能強制執行，否則會引發醫療糾紛。

疾病因素變異是指病情的嚴重程度和復雜程度等導致的變異，該變化屬于不可控制變異。部分病例往往會導致病情加重，應該及時終止，切莫為了執行路徑而延誤病情。本研究顯示，在所有終止路徑的17例中，有13例是因為疾病因素導致的。解決該變異的方法是嚴格掌握各種疾病進入路徑的指征，對病情比較復雜的患者暫緩入徑。總之，在實施臨床路徑過程中，對各種變異處理不能千篇一律，應該根據變異的不同來源、不同性質制定相應的應對措施。

按照變異管理的難易程度分為可控變異與不可控變異［5］。可控變異是指其發生不合理 ，但可以采取相應的措施制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異。不可控變異是指其發生具有一定的合理性，但無法制止和杜絕的變異。一般認為，醫生不合理用藥和過度檢查以及患者主觀要求做無關項目的檢查和治療，或者拒絕做路徑單上的某些檢查而產生的變異均屬于可控變異。而疾病本身因素是不可以控制的變異。研究顯示，我院醫生和患者主觀因素可控制變異率達到55%，須在今后加強管理。

［1］ 孫玉紅，楊永清．臨床路徑的變異研究進展［J］．全科護理雜志，2010，8(4):256－257．

［2］ 李亞平．臨床路徑中的變異研究［J］．中華護理雜志，2004，39(11):859．

［3］ 董葉麗．新加坡樟宜綜合醫院的臨床路徑［J］．中華護理雜志，2002，37(7):560．

［4］ 穆心葦．冠狀動脈搭橋術后臨床路徑的變異分析與改進［J］．中國衛生質量管理，2006，14(4):33 －34．

［5］ 宋 麗，范理宏．變異管理在臨床路徑持續改進中的應用［J］．中國衛生質量管理，2011，18(2):30 －33．