老年人胸中下段食管癌切除術兩種吻合方式的臨床療效對比

林 濤 胡述提 金 冰 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

老年人胸中下段食管癌切除術兩種吻合方式的臨床療效對比

林 濤 胡述提 金 冰 金 哲 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473009)

目的比較60歲以上老年人胸中下段食管癌切除食管胃頸部吻合術和胸腔內吻合術兩種術式的手術療效。方法選取60歲以上老年人胸中下段食管癌160例，根據吻合口位置不同分成兩組，食管胃頸部吻合組98例，食管胃胸腔內吻合組62例，比較兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率和1～3年生存率。結果食管胃頸部吻合組術后吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率、手術死亡率、切緣癌發(fā)生率、住院時間明顯低于食管胃胸腔內吻合組(P＜0.05);兩組1年生存率無明顯差異(P＞0.05)，2年、3年生存率方面，食管胃頸部吻合組高于胸腔內吻合組(P＜0.05)。結論60歲以上老年人胸中下段食管癌應行次全食管切除食管胃頸部吻合術，可減少手術并發(fā)癥，并提高患者遠期生存率。

中下段食管癌;食管癌切除術;食管胃頸部吻合術;生存率

胸中下段食管癌根治切除術的吻合部位可選擇在頸部或者胸腔內，這兩種術式的手術并發(fā)癥發(fā)生率、術后生存率多個研究中心報告不一，并且缺少專門針對60歲以上老年食管癌患者的對比研究。本研究對比分析我科60歲以上老年人胸中下段食管癌行頸部或胸腔內食管胃吻合術手術的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 將2007年6月至2008年6月160例病例分成兩組，食管胃頸部吻合組98例，食管胃胸腔內吻合組62例。全部病例術前均經上消化道造影、胃鏡及活檢病理確診為胸中下段食管癌〔按國際抗癌聯盟(UICC)2009分段、分期標準〕，均無手術禁忌證。兩組患者術前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2 手術方法 食管胃頸部吻合組:經左胸第6肋間進胸，頸部切口在左胸鎖乳突肌內側，游離食管及胃，切除全胸段食管，胃經食管床上提至頸部行食管胃吻合。食管上切緣距離腫瘤上緣平均7.5 cm。食管胃胸腔內吻合組:經左胸第6肋間進胸，游離食管至腫瘤上緣5 cm以上，視情況行主動脈弓下吻合、弓上吻合。全部病例均為器械吻合。

所有病例術中安放鼻胃管及鼻十二指腸營養(yǎng)管，術后第二天經鼻營養(yǎng)管進溫水，促進胃腸道蠕動;第三天胃腸道蠕動后給予腸內營養(yǎng)，術后第7～8天經口進流食。發(fā)生吻合口瘺者禁食直至瘺口愈合后拔胃腸減壓及鼻飼管。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0軟件行χ2檢驗及Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后并發(fā)癥的比較 食管胃頸部吻合組術后吻合口瘺、吻合口狹窄及切緣癌殘留、住院天數、圍術期死亡率均明顯低于食管胃胸腔內吻合組(P＜0.05)，兩組術后喉返神經損傷及乳糜胸發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

2.2 兩組1，2，3年生存率比較 食管胃頸部吻合組和胸腔內吻合組術后1年生存率無明顯差異(P＞0.05);而在2年和3年生存率方面，食管胃頸部吻合組明顯高于食管胃胸腔內吻合組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后生存率的比較〔n(%)〕

3 討論

我國是全世界食管癌發(fā)病率最高的國家之一，尤以60歲以上老年人患食管癌居多，胸中下段食管癌占總食管癌的70% ～80%〔1〕。對中早期中下段食管癌的治療采取以手術為主的綜合治療〔2，3〕。食管癌根治切除術的關鍵是徹底切除腫瘤及淋巴結、周圍受侵犯組織以及安全、有效地重建消化道。目前對于胸中下段食管癌根治切除術后消化道重建的手術方式很多，具體手術方式的選擇除了受腫瘤位置、病變長度、腫瘤病理、分期的影響，還要考慮患者年齡、心肺功能，更重要的是由術者自身對手術方式的認識、認同及手術經驗、習慣來決定。而手術方式的選擇直接影響病變食管的切除長度、淋巴結清掃范圍、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后生存時間等〔4，5〕。

因為食管癌的多中心起源學說及跳躍式轉移學說，在多個論著及研究報告中均把食管次全切除、食管胃頸部吻合做為首選術式〔6～8〕。本研究發(fā)現食管胃頸部吻合術切除率高，術后吻合口瘺、吻合口狹窄、切緣癌殘留及圍術期死亡率均低于胸腔內吻合術;術后2～3年生存率明顯高于胸腔內吻合術。主要是因為吻合口瘺致死率低，而且食管胃頸部吻合術手術切除范圍廣，手術徹底，殘端癌發(fā)生率低，術后長期生存率高。本文的經驗:①術前準備充分。術前戒煙2 w以上，訓練有效咳嗽及吹氣球鍛煉心肺功能。改善營養(yǎng)，糾正酸、堿、電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥，對于高血壓和糖尿病患者盡量把血壓、血糖控制在手術安全水平，若有肝腎功能不全應及時糾正。②切除腫瘤要充分。確保切緣距腫瘤上緣5 cm以上，包括術中探查到的淋巴結、腫瘤周圍的軟組織也盡量一并切除。③術中游離胃要充分。保證吻合口無張力，胃底保護要好，如有糜爛、缺血應切除，吻合時要注意無菌操作，吻合口要包套、加固減張。④若患胃炎或胃潰瘍需切除較多胃組織，患者胸廓較長或者頸部粗短致頸部吻合口張力較大，手術操作困難，同時患者身體素質好，營養(yǎng)好，腫瘤長度較小(≤4 cm)，可行食管胃胸腔內吻合。⑤術后及時發(fā)現、處理并發(fā)癥。

1 張國良.實用胸部外科學〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:750-2.

2 董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:764，781.

3 答作為，孫耀昌，萬國泰.70歲以上老年人食管賁門癌手術治療研究〔J〕.上海醫(yī)學，1994;17(6):340-3.

4 黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌〔M〕.上海:科學技術出版社，1990:262.

5 邵令方，李章才，高 凱，等.204例早期食管癌和賁門癌切除治療的遠期結果〔J〕.中華外科雜志，1993;31(3):131-3.

6 Parekh K，Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2007;19(1):79-88.

7 王峻峰，陳淑章，袁 挺.食管癌切除胃食管頸部吻合與胸腔內吻合的對比分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2005;12(6):438-9.

8 Greenlee RT，Hiu Harmon MB，Murrag T，et al.Cancer statistics，2001〔J〕.CA Cancer JClin，2001;51(1):15-36.

R655.4

A

1005-9202(2012)16-3420-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.028

胡述提(1978-)，男，主治醫(yī)生，主要從事胸部疾病的臨床研究。

林 濤(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸部疾病的臨床研究。

〔2011-12-10收稿 2011-12-20修回〕

(編輯 袁左鳴)