老年Pilon骨折30例治療療效評價

楊海濤 王志生 王 樂 (唐山市第二醫院急診科，河北 唐山 063000)

老年Pilon骨折30例治療療效評價

楊海濤 王志生 王 樂 (唐山市第二醫院急診科，河北 唐山 063000)

Pilon骨折;骨質疏松

Pilon骨折治療目標包括關節表面解剖復位和生物力線維持;合適的長度和旋轉功能很關鍵，保留和最大限度恢復踝關節和距下關節活動〔1〕。同時要考慮傷口問題、骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連、針道感染和內植物失敗等典型并發癥的預防。老年人由于身體功能退化，骨質疏松明顯，并發癥較多，Pilon骨折更大大增加了治療難度。本文回顧性分析老年Pilon骨折患者手術治療和保守治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月至2011年12月我院老年Pilon骨折患者30例，男25例，女5例;年齡60～72〔平均(63.7±3.5)〕歲，左側21例，右側9例;致傷原因:高處墜傷16例，交通意外傷9例，砸傷5例。合并心血管疾病14人;2型糖尿病11人，慢性阻塞性肺炎3人。骨折均按AO/OTA分型，A型12例(A1型3例，A2型8例，A3型1例)、B型9例(B1型2例，B2型7例)、C型9例(C1型8例，C2型1例)。均表現為踝部和脛骨遠端嚴重腫脹、疼痛和畸形。

1.2 影像學評估 攝以踝關節為中心的整個脛骨遠端骨折平片。踝部平片用來明確關節有無移位和骨折，側位片可發現任何關節壓縮并明確關節是否受累。有必要攝脛骨平片來全面評估干骺端和骨干受累范圍，以發現任何易被忽視的鄰近骨折。除常規X線正、側和踝穴位拍片外，45°外旋位拍片可較清楚顯示脛骨前內側和后外側。由于嚴重粉碎骨折，骨折塊多且重疊，CT檢查可更好地顯示骨折粉碎和移位情況，為手術切開時切口設計和內固定放置提供參考。CT作為平片補充，可用于觀察關節損傷的骨折、骨折片定位和粉碎或壓縮程度，有利于外科決策、確定經皮閉合復位固定部分并確定進一步正規治療，也可幫助制定手術計劃和確定最好入路，明確骨折分型并指導手術干預。

1.3 手術時機〔2〕在骨骼損傷基礎上，通常存在相關軟組織損傷。恰當的治療時機可使軟組織并發癥降到最低。患者對軟組織下的手術操作有更好的耐受力。因此，分期手術通常可降低并發癥，最大程度恢復功能。分期手術方案中，傷后立即或早期治療(傷后12～18 h內)限于用鋼板穩定腓骨、經關節外固定支架維持肢體長度及采用韌帶整復法獲得初步復位。安置外固定支架保證軟組織愈合的最佳環境，稍后可進行確定性重建手術。由于組織脆弱而經不起手術創傷，通過開放手術途徑進行確定性重建應等到軟組織腫脹消退。手術應等到皮紋恢復、水皰處上皮重新形成和傷口愈合后10 d以上。軟組織在10 d后才進入修復期，此時才能耐受外科手術。

1.4 治療方法 24例行手術治療者使用AO解剖鋼板:作小腿前外側切口，先顯露腓骨骨折線，準確復位后，采用AO重建鋼板或2.5 mm克氏針髓內固定，恢復腓骨長度。后顯露脛骨下端關節面骨折。用距骨作為模板以克氏針撬撥，復位脛骨關節面。重點使復位內踝、前外側和后踝3個主要骨塊，以克氏針、螺釘行內踝及脛骨關節面復位內固定(圖1)。開放性骨折及軟組織條件許可的行急診手術，軟組織條件較差者待腫脹消退后再手術或直接予以跟骨牽引治療。6例行保守治療者予以手法復位加管形石膏固定或先予以跟骨牽引4～8 w后，予以石膏固定或小夾板固定，行踝關節屈伸功能鍛煉。

圖1 Pilon骨折術前及術后正側位片

1.5 療效標準 按照Bourn對Pilon骨折愈合評價分為:優、良、差三級〔3〕。優:完全愈合，80%踝關節運動恢復，步態正常。良:行走時疼痛，不妨礙工作，50%踝關節運動恢復，步態正常，雙踝無內外方面移位，大骨折塊向后方移位在2～5 mm，無距骨脫位。差:有肢痛，妨礙工作及行走，足踝關節運動少于50%，腫脹明顯，可見足踝畸形，存在內外踝移位，外踝后移大于5 mm，或后踝移位大于5 mm，距骨移位。

1.6 結果 術后隨訪8個月至6年，愈合時間4～18個月，優21例，良6例，差3例。傷口感染1例和局部淺層皮膚壞死2例，無骨外露，經換藥后均痊愈。Ⅲ型骨折病例中有2例畸形愈合、1例其后因創傷性關節炎行踝關節融合。并發癥發生率為30%，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折病例軟組織并發癥發生率為10%。致術后并發癥的術中失誤見表1。

表1 致術后并發癥的術中失誤

2 討論

Pilon骨折為高能量損傷，最常發生于從高處墜落、車禍、運動損傷等，脛骨遠端關節面受到距骨猛烈撞擊，破壞力量從跟距傳導至脛骨下端，縱向應力和旋轉產生的剪切力使脛骨遠端產生各種類型骨折(脛骨下端骨折累及關節面，無移位或踝關節面粉碎)〔3〕。Pilon骨折約80%左右為交通事故和高處墜傷所致。其特點:波及踝關節面脛骨下1/3骨折，常伴腓骨下段粉碎性骨折及下脛腓聯合、踝關節周圍相關韌帶損傷。暴力為垂直軸向外力、旋轉外力復合作用，垂直外力與外展外力一起作用可引起外踝或脛骨下外側粉碎性壓縮性骨折;垂直外力旋轉外力引起，可致后踝骨折塊較大、腓骨常呈斜形骨折;垂直外力與內收外力合作用可引起內踝或脛骨下內側粉碎性壓縮性骨折。Pilon骨折脛骨下端關節面往往極不平整、塌陷、骨缺損，伴有軟組織嚴重損傷，易出現骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、感染、骨髓炎、關節僵硬、創傷性關節炎、內固定外露等并發癥〔4〕。

圍術期對老年患者伴有的糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等基礎疾病的治療至關重要。對于合并較嚴重的基礎疾病患者術前應進行風險評估，手術方式以簡單，操作方便，符合生物力學要求，縮短手術時間為原則。老年女性多發生絕經后骨質疏松，不僅導致較嚴重骨折程度，還直接影響愈合。

Pilon骨折的治療必須要達到好的關節面復位，良好的肢體對線，此外，還要有較堅強的固定才能夠早期活動，盡快恢復功能。嚴重粉碎的關節面有時難以復位，合并的軟組織損傷使切開復位內固定不能完成。因此應根據病人的具體情況選擇不同的治療方法。①傷后在簡單檢查后即用石膏或夾板暫時固定，拍片后明顯畸形應予以復位，再用更為可靠的石膏或夾板固定，以防止進一步軟組織損傷，并有助于止痛。②如果骨折無明顯移位，或某些病人全身情況較差而不能手術，可用石膏或支具固定。也有一些醫生認為內固定可使無移位骨折病人早期活動而主張手術。③骨折移位較大、不穩定時，手法或骨牽引復位后石膏固定現已不被大多數醫生使用。即使可達到較好復位，維持復位較困難，再移位可能發生，另外，長期固定使關節僵硬，康復困難。④如果骨折移位大于2 mm，需要手術切開復位，但局部軟組織腫脹嚴重不能馬上手術時，可用石膏或支具固定并抬高患肢，較大移位時，需要做跟骨牽引以復位骨折，等待軟組織腫脹減輕后再行手術。通常軟組織腫脹消退或減輕需要7～10 d(5 d～3 w)。當骨折嚴重粉碎，有時手術也不能滿意復位，軟組織情況又不允許手術時，跟骨牽引可能是適合的治療。⑤AO分型中B型和骨折線沒有延伸到骨干的C1、C2型用AO鋼板螺釘內固定可較好地穩定骨折。如果骨折壓縮塌陷較嚴重，需要植骨固定。骨折線延伸到骨干的C1、C2型，可作小的切口用松質骨螺釘固定關節面骨塊，再用外固定器穩定整個骨折段。⑥AO分型C3型中關節骨折面如復位，可用松質骨螺釘固定。延伸到骨干的骨折可用外固定器或鋼板固定。如骨折粉碎嚴重，難以復位，可用跨關節的外固定器或跟骨牽引。⑦當骨折嚴重粉碎，無論用何種方法都不能達到滿意復位時，一些醫生建議做一期踝關節融合。嚴重的軟組織損傷也可能需要截肢。另外一些醫生則認為，一期融合由于大的骨缺損手術困難;融合后并發癥的發生率較高，如感染，假關節等;一些病人雖然遺留畸形和發生創傷性關節炎，但仍有一定范圍的無痛活動，因此反對一期融合。⑧開放骨折應盡早注射破傷風抗毒素，靜脈使用抗生素，傷口徹底清創，骨折固定。如有條件，傷口應爭取一期閉合，如不能閉合傷口，可保持開放，4～5 d后再關閉傷口。AO解剖鋼板治療Ⅰ型骨折的優良率能達到100%，但Ⅰ型骨折為脛骨遠端關節面骨折，無關節面移位，一般所受外傷能量較低，關節面尚較平整，軟組織損傷也較輕，踝關節功能影響不大。Ⅱ、Ⅲ型骨折由于脛骨下段呈粉碎性、壓縮性骨折、關節面極不平整，保守治療復位較困難，維持其解剖對位對線較差，骨折端有明顯的再移位可能，因此治療效果較差，影響臨床治療效果的主要因素:骨折類型、治療方法、復位質量〔5〕。綜上，Ⅰ型骨折采用保守與手術治療兩種方案皆可，保守治療優于手術治療;Ⅱ型首選手術治療;Ⅲ型保守與手術治療效果相差不大，從軟組織損傷愈合情況來看，保守治療優于手術治療，當然具體操作視情況而定。對創傷性關節炎較重及未愈合者可行二期踝關節融合術。

1 馮振洲，夏 慶，蔣 淳，等.抗滑鋼板治療老年B型踝關節骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004;6(9):989.

2 房鳳嶺.婦女絕經期對四肢骨折預后的觀察〔J〕.現代醫學，2007;8(122):13.

3 Canale ST，Besty JH，著.盧世璧，王 巖，唐佩福，等譯.坎貝爾骨科手術學〔M〕.第10版.濟南:山東科學技術出版社，2005:2632.

4 Golubovic Z，Macukanovic-Golubovic L，Stojiljkovic P，et al.External fixation combined with limited internal fixation in the treatmentof pilon tibia fractures〔J〕.Vojnosanit Pregl，2007;64(5):307-11.

5 Wright TW，HorodyskiM，Smith DW.Functional outcome ofunstable distal radius fractures:ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation〔J〕.JHand Surg，2005;30(2):289-99.

R68

A

1005-9202(2012)16-3566-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.116

楊海濤(1975-)，男，主治醫師，主要從事創傷骨科研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)