關節鏡下有限清理術結合玻璃酸鈉注射治療膝關節骨性關節炎的近期療效

李冬松 李叔強 蔡 波 馮 衛 楊 晨 張 寧 劉建國

(吉林大學白求恩第一醫院骨關節外科，吉林 長春 130021)

關節鏡下有限清理術結合玻璃酸鈉注射治療膝關節骨性關節炎的近期療效

李冬松 李叔強 蔡 波1馮 衛 楊 晨 張 寧 劉建國

(吉林大學白求恩第一醫院骨關節外科，吉林 長春 130021)

目的 客觀評價關節鏡下有限清理術結合關節內注射玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的臨床療效與安全性。方法 選取我院2006年1月至2008年1月收治膝關節骨性關節炎患者120例，隨機分為三組(組Ⅰ:單純玻璃酸鈉注射，組Ⅱ:單純清理術，組Ⅲ:清理術結合玻璃酸鈉注射)，每組40例;治療前對上述三組患者進行膝關節Lysholm評分、膝關節X診斷分級;分別于術后2、4、6 w、3個月，采用同一膝關節Lysholm評分量表對患者進行評分，評分越高，膝關節功能恢復越好。通過Smith臨床療效評定標準計算臨床療效顯效率。結果 120例患者失訪17例，術前膝關節平均Lysholm評分，組間無差異(P＞0.05)，術后第3個月平均Lysholm評分，組Ⅰ:(72.4±6.01)分，組Ⅱ:(80.5±5.98)分，組Ⅲ:(89.3±6.32)分;臨床療效顯效率，組Ⅰ:79.8%，組Ⅱ:84.5%，組Ⅲ:90.6%，各組中均未見明顯毒副作用。結論 膝關節鏡有限清理結合術后玻璃酸鈉關節內注射治療膝關節骨性關節炎并發癥少，短期內可明顯緩解疼痛和改善關節功能，有利于術后康復，療效滿意，是治療膝關節骨性關節炎的一種安全、有效的方法。

骨關節炎;關節鏡檢查;清理術;玻璃酸鈉

膝關節骨性關節炎好發于中老年患者，是以膝關節軟骨損害為主，累及軟骨下骨、滑膜和關節周圍組織為特征的一種慢性膝關節疾病，也是最常見的一種慢性、進展性關節疾病〔1〕。該病的特點為關節滑液中玻璃酸鈉含量低，黏彈性減弱，潤滑功能產生障礙及軟骨內源性修復能力減弱，造成關節軟骨被腐蝕，產生疼痛，同時關節滑膜產生炎性反應，加重關節疼痛〔2〕。玻璃酸鈉黏附于關節腔內表面，形成保護屏障，調整滑膜通透性，使腫脹減輕，潤滑關節腔，營養關節軟骨，利于關節軟骨修復〔3〕。我科自2006年1月至2008年1月對40例膝關節骨性關節炎患者采用關節鏡有限清理結合術后玻璃酸鈉注射治療，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者120例120膝，男56例，女64例。病程10個月～6年，平均4.9年。其中40例患者僅接受單純關節內玻璃酸鈉治療，按收治時間順序隨機單盲法分為:單純接受關節內玻璃酸鈉治療組40例(玻璃酸鈉組);關節鏡清理術治療組40例(關節鏡組)，關節鏡清理術結合玻璃酸鈉注射治療組40例(聯合組)。各組患者年齡42～75歲，平均59.80歲，其中玻璃酸鈉組平均年齡57.82歲，關節鏡組平均年齡57.21歲，聯合組平均年齡56.92歲，三組患者年齡無顯著差異，具有可比性。本組患者典型臨床表現如下:膝關節反復疼痛、腫脹為主要共同特征，絕大部分患者有活動摩擦感及活動受限，部分患者有膝關節交鎖史。術前所有患者均拍攝膝關節正側位X線片，部分患者行膝關節MR檢查。膝關節X線片可見:關節間隙不對稱狹窄或關節面下骨硬化或髁間脊變尖或關節邊緣骨質增生。X線分期采用Kellgren-lawrence標準〔4〕。玻璃酸鈉組:Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例;關節鏡組:Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例;聯合組:Ⅰ期4例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例。各組間分級經 χ2檢驗，χ2=0.421 9，P=0.692 ＞0.05，組間患者分級無顯著差異，具有可比性。本組病例所有患者均符合美國風濕病學會1995年KOA診斷標準〔5〕。所用接受關節鏡手術治療的病例鏡下所見均符合膝關節骨性關節炎表現(關節腔內可見大量懸浮樣顆粒物質和軟骨碎屑;滑膜增生、充血、水腫，軟骨軟化、斑片樣或地圖樣剝脫，軟骨下骨外露等軟骨退變性改變)。治療前對上述三組患者進行膝關節Lysholm評分，組Ⅰ(42.4±6.73)分，組Ⅱ(46.2±7.22)分，組Ⅲ(44.8±6.22)分，經F檢驗，三組間無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 玻璃酸鈉組所有患者采用髕骨外上進針點，常規皮膚消毒后行膝關節內穿刺注射，關節內注射均由同一名醫師完成。關節鏡組患者:采取關節內清理術治療，患者取仰臥位，2%鹽酸利多卡因20 ml、1∶20萬腎上腺素鹽水配成50 ml行膝關節局部麻醉，無需使用止血帶，膝關節伸直位或屈曲90°，取髕骨下內、外側入路分別置入關節鏡、操作器械及灌注吸引系統。膝關節腔有限清理術即:在關節鏡下削除、磨削游離的軟骨面;切除突入軟骨關節面內的滑膜，切除后應確定滑膜邊緣光滑，與股骨內、外髁軟骨面無碰撞，不對滑膜組織做過大范圍的切除，對損傷半月板僅做部分切除。聯合組患者于術后即刻向膝關節內注射玻璃酸鈉2.5 ml。

1.3 術后處理 術后長腿棉墊加壓包扎患膝關節，患肢抬高，膝關節周圍冷敷;第1天即指導患者主動進行踝關節背伸跖屈活動，行股四頭肌肌力等長收縮運動。術后第5天拆除加壓包扎繃帶，要求患者主動直腿抬高功能鍛煉次數≥500次/d。治療組Ⅲ中所有患者于術后第5天二次給予關節內注射玻璃酸鈉(阿爾治，日本生化學工業株式會社)25 mg/2.5 ml，以后每隔1 w注射1次，劑量同前，共4次。術后1～4 w內患者可由部分負重逐漸轉化為完全負重行走，但此期間內患者仍需以患肢功能鍛煉為主，術后1～3個月內應堅持直腿抬功能鍛煉。

1.4 療效評定標準 所用患者術前術后均進行膝關節Lysholm評分〔6〕。參照Smith臨床療效評定標準〔7〕:疼痛消失評4分，明顯緩解評3分，輕度緩解評2分，不緩解評1分;關節積液消失評4分，輕度存在評3分，中度存在評2分，無改善評1分。關節屈伸度 ＞30°評4 分，15°～29°評3 分，5°～14°評 2 分，＜ 5°評1分。行走功能恢復正常行走、跑步評4分，正常行走不能跑步評3分，行走輕度困難評2分，行走困難評1分。臨床療效顯效率=(治療后評分－治療前評分)/治療前評分×100%。

1.5 統計學方法 三組患者年齡、X線分級、術前、術后膝關節Lysholm評分，所得全部數據統計資料應用統計軟件包SPSS12.0處理，結果采用±s表示，數據間比較應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 隨訪情況 本組120例患者失訪17例，術后3個月，玻璃酸鈉組失訪5例，關節鏡組中失訪7例，聯合組中失訪5例，其余患者均在術后2 w、4 w、3個月獲得隨訪，隨訪方式包括來院及電話隨訪。

2.2 術后Lysholm評分 術后2 w、4 w、3個月的膝關節Lysholm平均評分見表1。各組Lysholm評分從術后2 w開始便出現明顯的上升趨勢，其中關節鏡組在術后第2周的Lysholm評分明顯低于其他兩組，關節鏡組、聯合組在術后第4周、3個月的Lysholm評分明顯高于玻璃酸鈉組(P＜0.05)。術后第4周、3個月，聯合組的Lysholm評分明顯高于其他兩組(P＜0.05)。

表1 術前及術后不同時間膝關節Lysholm評分比較(n=40，±s)

表1 術前及術后不同時間膝關節Lysholm評分比較(n=40，±s)

與關節鏡組比較:1)P＜0.05;與玻璃酸鈉組比較:2)P＜0.05，下表同

組別 術前 術后2 w 4 w 3個月玻璃酸鈉組42.4±6.73 53.7±4.32 71.4±2.21 72.4±6.01關節鏡組 46.2±7.22 41.2±5.562)76.3±6.242)80.5±5.982)聯合組 44.8±6.22 61.2±3.97 83.6±5.471)89.3±6.321)

表2 術后Sm ith臨床療效評定標準計算臨床療效顯效率比較(n=40，±s)

表2 術后Sm ith臨床療效評定標準計算臨床療效顯效率比較(n=40，±s)

組別 2 w 4 w 3個月玻璃酸鈉組46.7±3.12 69.0±4.33 79.8±3.67關節鏡組 34.0±2.581) 74.1±4.722) 84.5±4.872)聯合組 51.2±3.01 83.2±4.681) 90.6±3.981)

2.3 術后臨床療效比較 關節鏡組在術后第2周的臨床顯效率明顯低于其他兩組(P＜0.05)，術后第4周、3個月，聯合組的臨床顯效率明顯高于其他兩組(P＜0.05)。見表2。

2.4 不良反應 隨訪期間三組患者中無1例發生膝關節感染。玻璃酸鈉組中有3例患者于首次注射玻璃酸鈉后出現膝關節疼痛加重，繼而終止后續注射治療，疼痛于注射后3個月左右完全消失。

3 討論

膝關節骨性關節炎是以關節軟骨損害，關節邊緣骨刺生成為主要病理特征的一種退行性疾病。關節軟骨退變、滑膜增生及慢性炎癥是引起關節疼痛和功能障礙的主要原因。雖然病理變化最初主要發生于軟骨，但往往還伴有膝關節其他病變〔8〕，如滑膜退變，皺襞綜合征，內外側半月板損傷，游離體等疾病，而這些疾病同時又會加重軟骨的破壞，使關節內碎片和顆粒增多，這些碎片和顆粒部分被滑膜吞噬細胞清除后導致滑膜增生和肥厚。膝關節鏡除了檢查作用以外，更重要的是能在鏡下對關節內病變進行治療。例如，對關節腔進行沖洗，沖去關節內壞死的軟骨、骨碎片，組織胺、5-羥色胺、前列腺素等致痛因子以及蛋白溶解性蛋白酶。因關節鏡具有微創、不擾亂關節的生理功能、并發癥發生率低的優勢，深受醫生和患者的青睞，然而單純關節鏡清理術雖然可以很好地清除關節內致病的病損組織碎屑及炎性介質，恢復關節面的平整性，打破骨性關節炎的惡性循環，對治療骨性關節炎具有肯定療效，但在關節液調整上作用有限，且手術造成滑膜和骨軟骨創面滲血，創面滲出的白細胞釋放出大量的致炎因子，導致滑膜和關節周圍軟組織反應性水腫，干擾了軟骨的營養，增加了關節腔內壓力。Calvo等〔9〕指出:膝關節液是關節內軟骨的主要營養來源，任何影響關節液質量的因素都會對關節軟骨產生不同程度的損害。膝關節清理術后關節內注射玻璃酸鈉在一定程度上代替了損失的關節液，對關節軟骨起到早期的保護作用。

玻璃酸鈉，是一種大分子分散性線性糖胺聚糖，由葡萄糖醛酸N-乙酰葡萄糖胺的重復雙糖所組成，是關節軟骨及滑膜基質的主要成分，在關節內由滑膜的B細胞分泌，對滑膜關節的潤滑、軟骨的保護以及對滑液、軟骨黏彈特性的維持均起著重要作用。Ando等〔10〕認為:玻璃酸鈉可以改變關節內滑液的流動性，正常膝關節內滑液的流動性是恒定的。有的報道稱有些膝骨性關節炎患者的膝關節滑液流動消失，但是大多數研究顯示，其滑液和蛋白的清除率反而更快，即使在滑膜炎癥較輕的患者中也存在類似情況。Reichenbach等〔11〕經薈萃分析發現，膝關節滑液具有化學海綿作用，在病變膝關節可結合或吸附大分子及微粒碎片，同時使這些有害物質從關節間隙中消除。通過向骨性關節炎患者的關節腔內注射高分子、高濃度外源性玻璃酸鈉，可迅速改善關節腔內液體環境，降低關節腔內壓，恢復滑液的潤滑功能，增強關節面的潤滑，營養關節軟骨，促進軟骨的修復，清除致炎因子，明顯改善滑膜組織的炎性反應，增強關節活動性并覆蓋保護痛覺感受器，同時與某些痛覺感受疼痛介質結合，緩解疼痛，改善關節功能。在本組實驗中，單純膝關節注射組(玻璃酸鈉組)從注射后的第2周開始，Lysholm評分及臨床療效顯效率就出現了上升的趨勢，雖然在第4周、3個月的評分及顯效率低于其他兩組，但與其自身注射前相比，膝關節功能的確有明顯的改善。

膝關節鏡關節腔清理結合玻璃酸鈉注射主要適用于膝骨性關節炎的早中期及合并骨贅和游離體、半月板損傷、交叉韌帶損傷和膝關節內外翻＜30°的病例。不適宜于膝骨性關節炎的晚期及合并力線不良、關節畸形明顯、關節間隙狹窄或接近消失的患者。本組研究對象主要為膝關節骨性關節炎Ⅰ期～Ⅲ期的患者，術前X線顯示患者膝關節均不存在嚴重的內外翻畸形。因此這可能是術后獲得良好治療效果的主要原因，同時這也告知我們術前對于適應證的選擇尤為重要。本實驗中，聯合組患者膝關節Lysholm評分及臨床療效顯效率均在術后2 w開始有明顯的改善，且在術后第4周時就與其他兩組間有顯著性差異，故認為關節鏡對于膝關節病變的治療術后往往要經歷反應期，恢復期及治愈期。術后反應期的時限具有個體差異，但術后2 w內的關節再次腫脹，疼痛均屬反應期內的正常現象，只要堅持術后患膝關節功能康復鍛煉，患者在術后4 w左右膝關節功能將有明顯改善，術后3個月內的膝關節功能康復鍛煉至關重要。玻璃酸鈉可與某些疼痛介質結合，緩解疼痛，這為接受其治療的患者早期進行膝關節功能鍛煉提供了有利的條件，這也許是關節鏡清理術結合玻璃酸鈉注射治療組療效好于單純清理組的原因之一。玻璃酸鈉中3例患者注射后即刻出現膝關節疼痛加重，考慮主要原因是玻璃酸鈉注射到滑膜中所致，因此提示:進針部位的選擇及注射方法的準確性同樣會影響治療的效果，注射過程應嚴格掌握關節內注射的規范性〔12〕。對X線片分期Ⅰ期、Ⅱ期的患者，有條件的醫院應首選關節鏡有限清理術結合玻璃酸鈉注射治療，只要嚴格掌握適應證，就可以明顯緩解疼痛和改善關節功能。

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R684.3

A

1005-9202(2012)16-3426-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.032

吉林省科技廳青年基金資助課題 (No.20090130)

1 解放軍208醫院特診科

劉建國(1963-)，男，博士，教授，博士生導師，主要從事骨外科臨床、研究和教學工作。

李冬松(1975-)，男，博士，主治醫師，主要從事骨外科臨床和研究工作。

〔2010-03-23收稿 2011-10-10修回〕

(編輯 曹夢園)