下肢深靜脈血栓形成與肺動脈血栓栓塞癥影像診斷及臨床評價

張愛紅 鄭全輝 劉海霞 陳 紅 孫靜華 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

下肢深靜脈血栓形成與肺動脈血栓栓塞癥影像診斷及臨床評價

張愛紅 鄭全輝1劉海霞 陳 紅 孫靜華 (唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討下肢深靜脈血栓形成(DVT)與肺動脈血栓栓塞癥(PTE)行64排螺旋CT肺動脈造影(CTPA)聯(lián)合間接性螺旋CT靜脈造影(CTV)的臨床應(yīng)用價值。方法 對2009年6月至2011年12月連續(xù)130例臨床可疑PTE患者進行CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查，對64排螺旋CT結(jié)果進行盲法評價并進行前瞻性觀察。結(jié)果 共69例患者存在DVT，其中PTE單獨存在15例，8例單獨存在DVT，46例二者并存。與最終臨床確診結(jié)果相比，64排螺旋CTPA的敏感性為96.7%(95%可信區(qū)間:93.0% ～99.1%)，特異性為98.6%(95%可信區(qū)間:95.9% ～99.9%)，CTV的敏感性為90.7%(95%可信區(qū)間:84.6% ～94.8%)，特異性為96.1%(95%可信區(qū)間:92.1% ～98.7%)。結(jié)論 64排螺旋CTPA聯(lián)合CTV作為一次性聯(lián)合檢查為DVT并發(fā)PTE提供了快速準確的診斷方案。

血栓形成;肺栓塞;動脈造影;靜脈造影;計算機斷層顯像(CT)

肺動脈血栓栓塞癥(PTE)是常見的嚴重肺循環(huán)疾病，起病急，危重，死亡率高。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是引起PTE的最主要因素，約有60%～90%的肺動脈栓子來源于下肢深靜脈血栓脫落，特別是下肢近端栓子，也是復(fù)發(fā)性PTE的原發(fā)高危因素〔1，2〕。隨著CT設(shè)備和檢查技術(shù)的進展，CT肺動脈造影(CTPA)已經(jīng)可以取代肺動脈造影作為評價肺段以內(nèi)PTE的一線檢查方法〔3〕，而 CTPA技術(shù)聯(lián)合螺旋 CT下肢靜脈造影(CTV)有助于診斷可疑靜脈血栓性疾病〔4〕。但是，應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的Brillicance 64排螺旋CT掃描儀聯(lián)合檢查的報道較少，國內(nèi)文獻亦未見應(yīng)用盲法評價其準確性的前瞻性隊列研究。本研究旨在使臨床醫(yī)生熟悉、了解這項影像檢查新技術(shù)及其臨床應(yīng)用價值，從而為患者選擇適宜的診斷方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年6月至2011年12月對我院連續(xù)130例臨床可疑PTE病例進行CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查，其中男77例(59.2%)，女53例(40.8%)，年齡18～85〔平均(51.8±15.3)〕歲。住院患者113例(86.9%);66例(50.8%)來自呼吸科，23例(17.7%)來自心內(nèi)科，16例(12.3%)來自外科系統(tǒng)，重癥監(jiān)護病房(ICU)和急診科患者10例(7.7%)，其他科室患者15例(11.5%)。存在含碘對比劑應(yīng)用禁忌證如變態(tài)反應(yīng)、腎衰、甲亢或患者及家屬拒絕進行CT聯(lián)合檢查者未納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查技術(shù) 穿刺前臂靜脈放置靜脈套管針，用美國Medrad CT雙筒高壓注射器以3.0～3.5 ml/s的速率注射非離子型含碘對比劑碘普羅胺(含碘量370 mgI/ml)100～120 m l，采用對比劑自動觸發(fā)掃描模式，感興趣區(qū)設(shè)置在主肺動脈平面，當(dāng)增強后CT凈增值達100 Hu時開始觸發(fā)掃描，自膈平面向上掃描至主動脈弓層面，首先完成CTPA檢查，延遲3.0～35 min后自小腿中部掃描至膈平面完成間接性CTV檢查。應(yīng)用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Brillicance 64排螺旋CT掃描儀，電壓140 kV，電流 200～300 mA，層厚 1.25～1.75 mm，螺距1.75～2，采用0.5 s/圈的掃描速度，把掃描后獲得的薄層數(shù)據(jù)載入后處理工作站，采用容積重建(VR)獲得帶骨的血管圖像，然后采用去骨技術(shù)，獲得去骨后的完整肺動脈及下肢靜脈血管圖，用最大密度投影(MIP)顯示血管的全貌。診斷過程中除觀察VR及MIP圖像外，在3D軟件中采用曲面重建技術(shù)(CPR)并結(jié)合橫斷面原始圖像綜合判斷分析血管病變情況。

1.2.2 結(jié)果判定 部分患者在CT檢查48 h內(nèi)接受了一種以上其他影像檢查，其中有11例患者行數(shù)字減影血管造影(DSA)肺動脈造影并下肢靜脈造影檢查，7例單獨行DSA肺動脈造影檢查，15例行DSA下肢靜脈造影檢查。26例行放射性核素肺灌注掃描，106例行下肢多普勒超聲檢查。所有患者的影像資料均由各自獨立的影像醫(yī)生以盲法判讀后進行結(jié)果對照。均以發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)低密度充盈缺損作為CTPA和CTV陽性的診斷依據(jù)，放射性核素肺灌注掃描以高度可能性作為陽性診斷。各種影像檢查之間以及臨床癥狀、體征及實驗室檢查與影像檢查不符者，以DSA血管造影為診斷依據(jù);未行DSA血管造影檢查者，以接受溶栓或抗凝治療有效作為臨床最終陽性診斷;未治療的患者經(jīng)3個月以上隨訪無可證實的靜脈血栓發(fā)生為最終排除診斷依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行t檢驗。

2 結(jié)果

共69例(53.1%)患者存在靜脈血栓，PTE單獨存在15例(21.7%)，8例(11.6%)單獨存在 DVT，46 例(66.7%)二者并存。CT檢查結(jié)果與最終臨床確診結(jié)果比較見表1和表2。CTPA的敏感度為96.7%(95%可信區(qū)間:93.0% ～99.1%)，特異度為98.6%(95%可信區(qū)間:95.9% ～99.9%)，陽性似然比為66.7，陰性似然比0.03，約登指數(shù)0.95。CTV的敏感度為90.7%(95%可信區(qū)間:84.6% ～94.8%)，特異度為96.1%(95%可信區(qū)間:92.1% ～98.7%)，陽性似然比為23.0，陰性似然比0.10，約登指數(shù)0.87。CTPA與CTV聯(lián)合檢查結(jié)果與臨床最后診斷符合率分別為97.7%、93.8%。見表1，表2。

表1 CTPA與臨床最終確診結(jié)果對照(n)

表2 間接性CTV與臨床最終確診DVT結(jié)果對照

3 討論

大多數(shù)有臨床意義和致命性的PTE來自下肢、腹和盆腔DVT，但DVT可以無臨床表現(xiàn)或癥狀體征較輕或被手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折等掩蓋，因此不能以下肢臨床表現(xiàn)的有無作為選擇下肢靜脈影像學(xué)檢查的依據(jù)。對下肢、腹和盆腔深靜脈的檢查可以使大部分PTE患者明確肺動脈栓子來源以及下肢DVT的范圍，有利于選擇能夠二者兼顧的治療方案，例如對大面積PTE合并下肢近端以上DVT形成的患者溶栓治療前放置下腔靜脈濾器，可以有效地防止靜脈溶栓過程中下肢近端深靜脈血栓繼續(xù)向肺動脈脫落引起致命性PTE的發(fā)生，還可以評價下腔靜脈通暢情況，為介入治療方案選擇提供有價值的信息〔1，5〕。有11.6%單獨存在DVT的患者被檢出，對這部分患者進行充分的抗凝治療，對預(yù)防PTE的發(fā)生和下肢遠端DVT繼續(xù)向上發(fā)展具有重要的臨床意義〔2〕。由于DVT與PTE有同樣的抗凝治療的指征，對于部分確診困難的PTE患者，如發(fā)生于孤立的肺亞段的PTE，DVT的檢出可以作為PTE存在的間接證據(jù)，使患者早期得到治療。因此，對可疑PTE患者檢查肺動脈的同時常規(guī)做下肢深靜脈檢查是非常必要的。

64層螺旋CT可以在較短時間內(nèi)快速掃描較大的容積范圍，完成亞秒和亞毫秒級的薄層掃描，非常有利于大范圍的血管成像。同時，隨著計算機技術(shù)的飛躍發(fā)展，應(yīng)用后處理工作站進行血管三維重組，圖像質(zhì)量有了很大的提高。采用64排螺旋CT在進行CTPA檢查肺動脈同時可獲得下肢深靜脈成像，在DVT與PTE診斷中具有獨特的價值。本研究表明64排螺旋CTV與螺旋CTPA均具有很高的敏感性和特異性，為靜脈血栓性疾病提供了非常實用、可靠的診斷方案。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾方面:①CTPA檢查完成后，利用對比劑經(jīng)靜脈回流使外周靜脈強化的原理，無需額外添加對比劑就可完成下肢至膈平面的深靜脈檢查，可取得滿意的圖像質(zhì)量，降低了患者的檢查費用。②可以同時評價肺動脈和下肢深靜脈，使肺動脈栓子檢出與病因探究一次完成。高危患者無須再費時作其他檢查，為患者贏得了寶貴的搶救、治療時間。③非常準確地評價了靜脈血栓的范圍，特別是對下肢近端、盆腔和下腔靜脈內(nèi)血栓的發(fā)現(xiàn)，對指導(dǎo)治療方案的選擇有重要的價值。④無論是PTE還是DVT的診斷依據(jù)均是血栓的直接征象——血管腔內(nèi)低密度充盈缺損，與DSA檢查符合率高，診斷具有很高的特異性。同時通過調(diào)節(jié)不同的窗寬、窗位還可以觀察到掃描覆蓋范圍內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)，除了可以觀察肺實質(zhì)缺血性改變?nèi)绶喂Ｋ涝睢ⅰ榜R賽克灌注”等間接征像外，還可以鑒別并診斷肺炎、肺腫瘤、肺纖維化、胸膜炎等胸部病變，以及下肢骨折、靜脈曲張、軟組織病變等，為明確非栓塞引起的胸部和肢體癥狀的病因提供更多的診斷信息。⑤這項聯(lián)合檢查技術(shù)參數(shù)穩(wěn)定，容易掌握，操作可重復(fù)性好，在6～7 s內(nèi)就可以完成CTPA檢查，小腿中部至膈平面的檢查可以用厚層大螺距掃描方式在十幾秒鐘內(nèi)完成數(shù)據(jù)采集，利用后處理技術(shù)得到薄層、高質(zhì)量的血管圖像，完成聯(lián)合檢查更具優(yōu)勢，適宜于推廣使用。

螺旋CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查的局限性有以下幾方面:①由于設(shè)備限制，對于無法移動的搶救患者不能實施床旁檢查。②需要靜脈注射含碘對比劑，有0.01%嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率，須嚴格掌握檢查適應(yīng)證。③大覆蓋范圍聯(lián)合檢查無疑會增加患者的X射線輻射劑量，對單純疑診DVT的患者，仍推薦使用下肢多普勒超聲檢查作為首選的篩查手段。④對孤立亞段肺動脈血栓栓塞和小腿中部以遠的靜脈血管的顯示與評價存在著一定的限度，在此方面的診斷價值和檢查技術(shù)有待進一步探討。

綜上所述，在臨床預(yù)選基礎(chǔ)上，嚴格掌握檢查適應(yīng)證與禁忌證，充分發(fā)揮多排螺旋CTPA聯(lián)合間接性CTV檢查方案的優(yōu)勢，作為無創(chuàng)、快速、準確的檢查技術(shù)診斷下肢及腹、盆腔深靜脈血栓可明確肺動脈的栓子來源，為DVT合并PTE的預(yù)防和成功救治提供可靠的客觀而全面的診斷依據(jù)。

1 Loud PA，Katz DS，Bruce DA，et al.Deep venous thrombosis with sus Pected pulmonary metabolism:detection with combined CT venography and pulmonary angiography〔J〕.Radiology，2001;219(2):498-502.

2 陸慰萱，劉春萍.深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的自然病程〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003;83(1):84-6.

3 Kauczor HU，Heussel CP，Thelen M.Update on diagnostic strategies of pulmonary thromboembolism〔J〕.Eur Radiol，1999;9(2):262-75.

4 Loud PA，Grossman ZD，Klippenstein DL，etal.Combined CT venography and pulmonary angiography:a new diagnostic technique for suspected thromboembolic disease〔J〕.Am JRoentgenol，1998;170(4):951-4.

5 張黎明，王 辰.肺血栓栓塞癥的介入治療〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003;83(11):1007-8.

R654.4

A

1005-9202(2012)16-3430-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.034

1 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院

鄭全輝(1973-)，男，主管檢驗師，主要從事生物化學(xué)及免疫學(xué)研究。

張愛紅(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)研究。

〔2011-12-16收稿 2012-03-14修回〕

(編輯 袁左鳴)