持續(xù)腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者血清中高遷移率族蛋白-1、白介素-8和-12水平的影響

劉 晗 秦秉玉 邵換璋 劉衛(wèi)青 代榮欽 樊清波 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

持續(xù)腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者血清中高遷移率族蛋白-1、白介素-8和-12水平的影響

劉 晗 秦秉玉 邵換璋 劉衛(wèi)青 代榮欽 樊清波 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

目的 探討持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)對嚴重膿毒癥的治療效果及對血清中高遷移率族蛋白(HMG)-1、白細胞介素(IL)-8和-12的影響。方法 嚴重膿毒癥患者98例，隨機分為觀察組和對照組各49例，均參照2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥性休克治療指南，除了早期容量復蘇、升壓藥物等常規(guī)治療外，均給予早期經(jīng)驗性廣譜抗感染治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用CRRT。應用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測兩組血清HMG-1、IL-8和-12表達。結(jié)果 觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組治療后血清HMG-1、IL-8和-12表達均下降，但觀察組下降值明顯高于對照組。結(jié)論 CRRT治療嚴重膿毒血癥效果顯著，且能降低HMG-1、IL-8和-12表達，進而調(diào)節(jié)微環(huán)境。

持續(xù)腎臟替代治療;高遷移率族蛋白(HMG)-1;白細胞介素(IL)-8;IL-12;膿毒癥

近年研究發(fā)現(xiàn)細胞因子在膿毒癥病變發(fā)生發(fā)展中起重要作用。高遷移率族蛋白(HMG)-1是由巨噬細胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，與炎癥反應和細胞毒素攻擊有關(guān)〔1〕。白細胞介素(IL)-8和-12是重要促炎介質(zhì)，對調(diào)節(jié)膿毒癥發(fā)展有促進作用〔2，3〕。持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)可非選擇性地清除致炎因子，降低炎性介質(zhì)的峰值濃度，阻止內(nèi)環(huán)境中瀑布效應。本實驗針對嚴重膿毒癥患者應用CRRT，關(guān)注其療效及血清中HMG-1、IL-8和-12表達變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2010年12月確診為嚴重膿毒癥的患者98例，其中男50例，女48例，年齡40～78(平均54.3)歲。納入標準包括全身炎癥反應及感染證據(jù)，并符合嚴重膿毒癥診斷標準〔4〕。排除標準:①惡性腫瘤;②血液系統(tǒng)疾病;③家屬不同意觀察。隨機數(shù)字表法分為觀察組49例，其中男25例，女24例，年齡42～78(平均54.2)歲;對照組49例，其中男25例，女24例，年齡40～78(平均54.4)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成等差異不顯著。

1.2 治療方法 對照組應用常規(guī)治療，即早期經(jīng)驗性廣譜抗感染治療3～5 d，待培養(yǎng)結(jié)果回來后及時調(diào)整抗生素，療程7～10 d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用CRRT，直到血流動力學穩(wěn)定。治療14 d后觀察療效。

1.3 HMG-1、IL-8和-12檢測 血液樣本均于患者確診后(治療前)及治療14 d后次日空腹抽取10m l，置于－20℃冰箱中待檢，并于半個月內(nèi)集中檢測。HMG-1、IL-8和-12試劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)。嚴格按說明書操作，除空白孔外，取標本及標準品各100μl加至相應孔中，在室溫孵育60 min，洗板后分別加入生物素抗體、酶結(jié)合物100 μl/孔，37°C 各孵育60、30 min，加顯色劑，避光孵育10～25 min，終止液終止，即刻測量OD450 nm值，依據(jù)標準曲線查出其濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SAS6.12統(tǒng)計軟件進行定量資料的t檢驗和定性資料的χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治愈率(93.88%，治愈46例，好轉(zhuǎn)3例)明顯高于對照組(71.43%，治愈35例，好轉(zhuǎn)14例)(χ2=8.611 5，P=0.003 3)。

2.2 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較 兩組治療前 HMG-1、IL-8和-12表達差別不顯著，治療后兩組HMG-1、IL-8和-12表達均明顯下降，但觀察組下降值明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較(ng/L，n=49，±s)

表1 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較(ng/L，n=49，±s)

減少值觀察組 35.44±6.53 10.24±2.35 25.20±4.38 213.38±29.08101.21±14.25112.17±19.13179.53±43.42組別 HMG-1治療前 治療后 減少值IL-8治療前 治療后 減少值IL-12治療前 治療后86.43±13.46 93.10±9.08對照組 34.13±7.75 15.32±2.53 8.89±2.35 211.25±28.39142.31±15.98 68.94±15.24 177.42±24.32112.39±19.43 45.03±9.11 t值 0.85 7.40 11.05 0.73 5.04 7.65 0.93 7.64 6.45 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膿毒癥是機體對損傷因素或持續(xù)刺激發(fā)生反應的紊亂狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥反應持續(xù)存在和免疫系統(tǒng)紊亂，其最終結(jié)果是多器官功能障礙。膿毒癥發(fā)生發(fā)展時機體免疫功能存在變化，且治療重要依據(jù)是免疫激活和抗炎治療同時并舉，但是臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)個體有差異，且促炎反應/抗炎反應比值會出現(xiàn)明顯變化。也有人認為在此機制中Th2和Treg細胞介導的免疫抑制和Th17介導的促炎反應和抑炎反應持續(xù)交錯存在，這種復雜的固有免疫適應性紊亂，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)〔5〕。IL-8和-12均為促炎因子，IL-8作為中性粒細胞趨化因子，能使中性粒細胞活化，產(chǎn)生大量溶菌酶，使溶菌酶活性和吞噬作用增強，加速組織變性和壞死〔6，7〕。也有觀點認為 IL-8在 IL-1、TNF-α和脂多糖因子刺激下產(chǎn)生，但中性粒細胞最重要〔8〕。IL-12是近年來發(fā)現(xiàn)的一種異源二聚體分子，主要由單核、巨噬細胞及B淋巴細胞對細菌產(chǎn)物及細胞內(nèi)寄生物發(fā)生反應而產(chǎn)生，它作為早期非特異性先天性免疫與后期抗原特異性的適應性免疫之間的橋梁，在感染、炎癥及自身免疫性疾病中起重要促進作用〔9，10〕。IL-12對NK細胞有顯著生物作用，能促進NK細胞、CD4、CD8細胞增殖，使 Th0細胞向 Th1細胞分化。HMG-1是膿毒癥晚期炎性反應重要細胞因子，其促炎作用的關(guān)鍵是細胞核內(nèi)DNA結(jié)合蛋白被活化的巨噬細胞和單核細胞釋放到細胞外，從而發(fā)揮一系列炎癥效應，這種釋放大多與腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-8和-12刺激有關(guān)。HMG-1也能被壞死組織細胞直接釋放，但凋亡細胞并不直接釋放HMG-1。

CRRT技術(shù)日趨成熟，不僅具有清除血液中代謝廢物的功能，且可連續(xù)清理體內(nèi)過多水分，對血流動力學影響小，并能維護心血管功能穩(wěn)定。IL-8和-12是早期炎癥介質(zhì)中核心因子，也是導致炎性介質(zhì)級聯(lián)反應的始發(fā)因子，在膿毒癥發(fā)生中能直接誘導其他細胞因子高表達，而IL-8主要由中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞、T淋巴細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、角質(zhì)細胞等在IL-1、TNF-α、脂多糖等刺激下產(chǎn)生，當感染時中性粒細胞增高，成為膿毒癥患者產(chǎn)生IL-8的主要細胞，同時微生物及其產(chǎn)物均能直接激活抗原提呈細胞基因轉(zhuǎn)錄與蛋白合成，誘導機體生成IL-12。而HMG-1是晚期炎性因子，其表達與治療有關(guān)，而且CRRT對早期和晚期炎性介質(zhì)均能有效清除，進而抑制由HMG-1、IL-8和-12介導的炎性級聯(lián)反應，阻止內(nèi)環(huán)境中瀑布效應，對維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定具有重要意義。

1 周立新，李軼男，毛克江，等.連續(xù)性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者HMG-1的影響〔J〕.廣東醫(yī)學，2010;31(21):2810-2.

2 喬安意，黎介壽.高遷移率蛋白-1在膿毒癥大鼠肺中的表達〔J〕.中華實驗外科雜志，2006;23(5):607-8.

3 Wu HP，Shih CC，Lin CY，et al.Serial increase of IL-12 response and human leukocyte antigen-DR expression in severe sepsis survivors〔J〕.Crit Care，2011;15(5):R224.

4 周榮斌，周高速，郭 凱.2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀〔J〕.中國急救醫(yī)學，2008;28(3):226-8.

5 邵 敏，劉 寶，王錦權(quán)，等.脈沖式高容量血液濾過在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用評價〔J〕.中日友好醫(yī)院學報，2011;25(1):18-21.

6 VelemínskyM Jr，StránskyP，VelemínskyM Sr，etal.Relationship of IL-6，IL-8，TNF and sICAM-1 levels to PROM，pPROM，and the risk of early-onset neonatal sepsis〔J〕.Neuro Endocrinol Lett，2008;29(3):303-11.

7 Livaditi O，Kotanidou A，Psarra A，et al.Neutrophil CD64 expression and serum IL-8:sensitive earlymarkers of severity and outcome in sepsis〔J〕.Cytokine，2006;36(5-6):283-90.

8 彭瀚生.鹽酸氨溴索治療喘息性支氣管炎的療效觀察及對血清TNF-α、IL-18 的影響〔J〕. 廣西醫(yī)學，2011;33(3):308-9.

9 Moreno SE，Alves-Filho JC，Alfaya TM，et al.IL-12，but not IL-18，is critical to neutrophil activation and resistance to polymicrobial sepsis induced by cecal ligation and puncture〔J〕.J Immunol，2006;177(5):3218-24.

10 Emmanuilidis K，Weighardt H，Matevossian E，et al.Differential regulation of systemic IL-18 and IL-12 release during postoperative sepsis:high serum IL-18 as an early predictive indicator of lethal outcome〔J〕.Shock，2002;18(4):301-5.

R631

A

1005-9202(2012)16-3442-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.041

樊清波(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥搶救研究。

劉 晗(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事膿毒癥研究。

〔2011-10-19收稿 2012-02-24修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)