后路單純改良開窗法手術治療骨化型腰椎間盤突出癥①

覃盛明

(覃塘區人民醫院外2科 廣西貴港 537121)

腰椎間盤突出癥是引起中老年人腰腿痛最常見骨科病之一,而骨化型(也有學者稱為鈣化型)腰椎間盤突出癥是其中的特殊類型。我院2004年4月至2010年10月期間手術治療腰椎間盤突出癥患者共312例,現將其中32例骨化型腰椎間盤突出癥總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男性20例,女性12例;年齡最小16歲,最大68歲,平均56歲,占312例中10.3%。32例為農民,1例為學生;病程最短者1年,最長者10年,平均5.4年;均為單節段,L4/5間隙26例,L5/S1間隙6例;均有慢性腰痛史,大多數經較長推拿、按摩等非手術治療效果欠佳或癥狀反復甚至加重而入院要求手術,均有不同程度伴腿痛癥狀及間歇性跛行,大小便或性功能障礙2例,體征以椎間隙及其旁側壓痛、直腿抬高和(或)加強試驗陽性、小腿前外側、后外側及足背感覺和拇背伸力下降發生率較高,部分病例下肢肌肉萎縮,1例單側足下垂。住院最短者12d,最長者16d,平均13.4d。所有病例均行腰椎正側位片、骨盆平片、腰椎間盤CT檢查,部分病例行腰椎左右斜位片、過伸、過屈位片及腰椎MR,以排除合并失穩。

1.2 手術方法

腰橋膝胸位,全部病例腰麻聯合硬膜外;定位:根據腰椎正側位片、骨盆平片及CT/MR,兩骼嵴最高點連續通過腰4、5間隙或腰4棘突或術中指探觸及斜坡,其上即為腰5骶1間隙,依向上順推確定其他間隙。采用后路下腰背正中切口,單側或雙側開窗減壓,潛行咬除黃韌帶、椎板及棘突前椎管擴大減壓,神經根管狹窄者沿神經根走行潛行切除側隱窩及上下關節突內緣骨質及肥厚增生之黃韌帶組織,擴大神經根管,直視下神經剝離子小心松解粘連,檢查神經根松解后,輕輕剝離后縱韌帶顯露骨化塊,腦棉片保護硬膜囊及神經根輕輕牽開,以角度小刮匙分次“蠶食”切除,髓核鉗輔助咬除,并常規摘除殘留髓核組織,注意止血,避免血中操作誤傷硬膜囊及神經根。放置負壓引流逐層關閉傷口。常規引流管引流,術后按腰間盤突出癥術后常規治療。

圖1

圖2

1.3 典型病例

梁某,男,36歲,腰痛伴左下肢麻痛約2年;圖1CT顯示L5/S1椎間盤向后偏左突出并骨化;圖2后路左側單純改良開窗擴大髓核摘除術后復查腰椎DR片。

1.4 術后處理

根據情況應用激素、脫水劑及應用抗生素2～3d。全部病例采用椎管內藥物術后鎮痛。24～48h拔引流管后帶護腰圍盡早抬腿鍛煉,以防止神經根粘連,不強調絕對臥床,2～3周左右下床。

2 結果

32例全部得到隨訪,隨訪時間最短6個月,最長6年,平均4.5年。手術后短期療效評定按Nakai標準[1]評定,優20例,良9例,可2例,差1例,優良率為90.6%。

3 討論

3.1 臨床特點及手術指征

鈣化型腰椎間盤突出癥發病機理尚不十分明確,其機理可能為椎間盤髓核部分突出或全部突出后,失去正常的血供,加上椎體的相對不穩,病程遷延,反復損傷,以及“炎性刺激”,組織修復,使突出間盤組織水分吸收硬化,鈣鹽沉著,逐漸形成鈣化[2]。病人通常病史較長、多有經推拿、按摩、牽引等非手術治療經歷、慢性腰痛、多伴發下肢放射性疼痛、下肢感覺肌力改變、大部分直腿抬高和(或)加強試驗陽性,CT顯示黃韌帶肥厚、椎管局限性狹窄、相對應間隙后突出與椎體斷離骨化塊影。CT較DR、MR檢查陽性率高,診斷符合率100%。因鈣化型腰椎間盤突出癥常伴椎管神經根管、側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、神經根粘連,通過臥床休息、牽引、推拿理療、按摩、封閉等保守治療很難消除這些病理改變,唯有手術才能徹底解除神經根壓迫取得療效。不宜推拿、斜搬、旋轉復位或各種形式的大推拿,以免造成嚴重后果[3],伴有神經功能損害者應動員其盡快手術,保守治療有害無益。值得注意的是本組因突出髓核鈣化致骨性椎管狹窄(中央管或側隱窩、神經管狹窄)幾乎100%,黃韌帶不同程度肥厚,部分神經根異常粗大。本組病例大部分病人有手術恐懼心理而未能及早手術治療,其中1例經反復保守治療后出現足下垂,經開窗法手術減壓后疼痛緩解,但隨訪3年肌力無明顯改善,麻木有所改善。2例大小便或性功能障礙,手術后6個月部分功能漸恢復,故我們認為對于已明確診斷的骨化型腰椎間盤突出癥宜盡早手術治療。

3.2 手術技巧和體會

腰椎間盤手術應符合神經減壓徹底、組織損傷小的基本條件[4]。突出髓核部分骨化、硬膜囊及神經根粘連、并發椎管相對性狹窄無疑增加手術的難度,采用半椎板或全椎板切除入路,雖能更充分的顯露和較大的操作空間,使鈣化髓核易于切除,但對脊柱穩定性易造成破壞,并有加重粘連、復發的危險。本組病例根據椎間盤突出類型及引起的相應臨床癥狀決定單側還是雙側開窗后先打開骨窗,通過潛行咬除肥厚黃韌帶、椎板及棘突前方等改良“開窗”椎管擴大,先找到神經根,沿神經根走向減壓,松解粘連神經根,檢查神經根松解后,輕輕牽開硬膜囊及神經根,切開骨化塊邊緣,直視下以角度小刮匙分次“蠶食”切除骨化塊,后常規切除椎間隙內殘留髓核組織。我們體會改良“開窗”法既能滿足摘除髓核術野暴露的需要,又可減少后柱損傷而減少醫源性脊柱不穩定因素,小關節內聚增生切除部分小關節突、潛行咬除黃韌帶及狹窄側隱窩、神經根管狹窄沿神經根走向潛行擴大減壓,其針對性強,同樣可獲得充分減壓。同時我們術中發現大部分骨化塊并不僅限于椎間隙間而是騎跨過上下位椎體后緣,因而切開骨化塊邊緣回納間隙有一定的難度,故以角度小刮匙分次“蠶食”切除法,髓核鉗輔助咬除,應同時切除椎體后緣骨贅以保證減壓充分,需注意應在直視下耐心地操作,戒急躁,寧“慢”勿“快”。同時我們發現切除骨化塊創面及松解粘連時往往引起出血術野不清,可放入明膠海綿及腦棉片避開硬膜囊及神經根輕輕壓迫止血片刻,靜脈曲張出血可用雙極電凝,保證術野清晰下安全操作。關閉切口前要充分止血,沖洗骨、軟組織碎片吸凈,減少術后殘留髓核組織對神經根的化學刺激,避免遺留活動性出血及術后引流不通暢局部血腫形成機化纖維瘢痕組織再壓迫復發。

3.3 手術注意事項

(1)準確定位,定位時特別注意有無移行椎,定位準確是手術成功的關健。術前常規攝X線片及CT檢查,術前術中均定位。(2)術前排除合并椎體失穩等以便決定改用其它手術方式。(3)椎板改良開窗可單側或雙側,應根據椎間盤突出類型及引起的相應臨床癥狀,關鍵在于徹底解除神經根受壓。切除骨化塊時應注意方法技巧,可選擇分次“蠶食”切除法,避免損傷神經根及硬膜囊。(4)術中充分止血,術后常規放引流管24～48h,以免滲血積存在傷口內,術后積血可導致血腫壓迫、粘連及疤痕形成,影響術后效果。

[1]Nakai O,Okkawa A,Yamaura.I Long-term roentgenographic and func tional change s in patients who were treate with wide feneslration for central lambar stenosis[J].J Bone Joint surg (Am),1991,73:1184～1191.

[2]裘榮火,梅廣文,劉陽春,等.骨化型腰椎間盤突出癥(附16例臨床報告)[J].中國脊柱脊髓雜志,1997,7(4):174.

[3]呂原,姚建祥,王秋泰,等.1551例腰椎間盤突出癥治療經驗[J].中國矯形外科雜志,2002,10(8):756～758.

[4]甘學文,竺義亮,蔡兵,等.嚴重骨化型腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(4):31 0.