早期綜合治療缺氧缺血性腦病98例療效觀察

馮瑾

缺 氧 缺 血 性 腦 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒窒息后最嚴重的并發癥，病情重，病死率高，并可產生永久性神經功能障礙，如智力低下、癲癇、腦癱、行為及認知缺陷等不同程度的神經系統遠期后遺癥，嚴重者可導致不可逆的腦損害或新生兒早期死亡［1］。缺氧缺血性腦損傷細胞死亡形式以凋亡為主，由于細胞凋亡是一個進展較慢、持續時間較長的可逆過程，如果能夠通過干預手段抑制和阻斷凋亡過程，有效的防止神經細胞發生遲發型壞死就有可能減輕缺氧缺血對患兒的腦損傷，從而減少后遺癥發生，所以早診斷，早治療，是減少HIE后遺癥的關鍵。本科對202例HIE患兒采用早期、神經節苷脂、高壓氧治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006－01／2010－06玉林市第二人民醫院新生兒科收住的中重度新生兒HIE患兒202例，其中男110例，女92例；胎齡37～41周，出生體質量2.5～4.0kg，羊水Ⅲ度污染100例，Apger評分1min＜3分，并延續至5min仍＜5分110例，出生時pH＜7 50例。根據治療方案的不同，分為觀察組98例，對照組94例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2005年中華醫學會兒科學分會新生兒學組修訂的足月兒HIE診斷標準［2］。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）足月，適于胎齡兒；（3）顱腦MRI、顱腦B超提示腦細胞水腫或并顱內出血；（4）家長知情同意。

1.4 排除標準 （1）Apger評分1min＞8分；（2）其他原因導致的腦病如膽紅素腦病、低血糖腦病、早產兒腦病等。

1.5 方法 兩組均采取常規治療，3d內的治療是“三維持”“三控制”，4～14d的治療是應用腦代謝激活劑和改善腦血流藥物。三維持主要是：（1）維持良好的通氣、換氣功能，保持血氣和pH值在正常范圍。方法是保持呼吸道暢通，吸痰；重癥患兒氣管插管后使用新生兒復蘇氣囊輔助呼吸；酌情應用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。（2）維持循環系統正常功能，維持各臟器血流灌注，使心率及血壓保持在正常范圍。用多巴胺（江蘇亞邦強生藥業有限公司）5～10μg／（kg·min）持續靜脈滴注治療循環衰竭。（3）維持血糖水平在正常高值，保證足夠熱量，維持電解質平衡，及時測定血糖、血鈉、血鉀及血鈣，維護內環境穩定。三控制主要是：（1）抗驚厥，藥物首選：苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業有限公司），負荷量：10mg／kg靜脈滴注，以后可5mg／kg追加1～2次，第2天5mg／kg，共3～5d。（2）降顱壓，20%甘露醇（廣西裕源藥業有限公司）小劑量0.25～0.5g／kg，每6～8h1次，5～7d后停用。速尿（常州康普藥業有限公司）1mg／kg，每12h1次，白蛋白1g／kg，每12h1次。（3）消除腦干癥狀，具體用法為納洛酮（山東魯抗辰欣藥業有限公司）0.05～0.1mg／kg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1～2次，共3～5d。觀察組于生后4～7d在常規治療基礎上加用注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉（黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司），每次20mg，每日1次，連用7～10d為1個療程；高壓氧，每日1次，連用10d為1個療程。每個療程間隔7～10d。

1.6 觀察指標 患兒智力和神經系統發育情況。

1.7 療效判定標準 兩組患兒均于病程第7、14、28天評估病情變化以新生兒行為神經測定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）為評估依據［1］。按中國新生兒20項行為神經評分法進行測定，滿分為40分，≥37分為及格，＜37分為不及格。隨訪1年，觀察體格發育、智力發育及后遺癥。定期復查顱腦B超。

1.8 統計學方法 所有數據應用SPSS 10.0進行處理，計量資料用珚x±s表示，采用t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NBNA評估結果 兩組患兒NBNA評分比較，治療前（4～7d）兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后（10～14、24～28d）兩組比較觀察組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生后不同時間NBNA評估結果（珚x±s，分）

2.2 隨訪 所有患兒均進行了隨訪，隨訪年齡6～18個月，隨訪6次以上。隨訪結果：觀察組治愈80例（81.63%），發生后遺癥16例（16.33%）：死亡2例（2.04%）。對照組治愈39例（41.48%）；發生后遺癥50例（53.19%），兩組在治愈率、后遺癥率比較差異有統計學意義（P＜0.01），死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪18個月后遺癥比較［n（%）］

3 討論

新生兒HIE是導致兒童神經系統殘疾的常見原因，多與宮內或者出生時發生窒息缺氧有關，當發生窒息缺氧時，患兒代謝障礙，腦細胞損傷，當窒息不能盡快糾正，出現心輸出量和外周血壓下降時，腦血流量減少，腦血管痙攣，導致缺氧性腦損傷，重者合并顱內出血，從而引起新生兒腦損傷，多發病于足月兒。缺氧缺血性腦損傷一般經過原發性損傷和再灌注損傷兩個階段。新生兒腦循環存在著分布不平衡、腦血流自動調節兩大特點，窒息時由于缺氧、酸中毒和高碳酸血癥，乳酸大量堆積，腦血管擴張，血流量顯著增加；同時腦血管自主調節功能喪失，形成壓力波動性腦血流。病理組織學觀察發現患兒出現腦水腫、神經細胞壞死，可發現皮層、基底節、間腦、腦干等處發生局灶性壞死。徐媛等［3］提出輕度損傷者3d左右可以恢復正常，中至重度者7～10d恢復正常，嚴重者2～3個月可出現無回聲區（囊變）；故早診斷，早治療，是減少HIE后遺癥的關鍵［4］。

神經節苷脂分布在所有哺乳動物的細胞膜上，神經系統含量尤其豐富，其可以保護細胞膜，促進神經細胞分布、發育，參與神經元生長、分布和再生過程，介導細胞間、細胞與基質間的相互作用，調節細胞膜中蛋白的功能，保護膜Na＋，K＋－ATP酶活性。維持細胞內外離子平衡；防止細胞內鈣積聚，參與突觸傳遞；可以加速損傷的神經組織再修復，促進神經細胞功能恢復。減低興奮性氨基酸釋放，減輕血管水腫和細胞毒性，對神經組織起保護作用。動物實驗表明，在缺氧情況下，外源性神經節苷脂可通過血腦屏障進入中樞神經系統，嵌入神經細胞膜內以保護其完整性，抑制活性氧產生，減少自由基對腦細胞的損害［5］。本研究顯示HIE患兒，新生兒期給予單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉及高壓氧康復治療，腦功能恢復正常快，后遺癥少。單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、高壓氧治療HIE的機理很明確，廣大兒科醫生已達成共識［6，7］。本文結果提示觀察組NBNA評分在14、28d均明顯高于對照組；對照組后遺癥在18個月隨訪中均明顯高于觀察組；差異均有統計學意義（P＜0.01），也說明表單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、高壓氧在治療HIE的療效很確切。

綜上所述，HIE患兒，應在新生兒期及時給予單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉及高壓氧康復治療，可減少后遺癥的發生，減輕家庭、社會的壓力。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2011：82－86，699－706.

［2］ 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標準［J］.中華兒科學雜志，2005，45（8）：584.

［3］ 徐媛，劉禧，段云友.經顱超聲診斷新生兒缺血缺氧性腦病的研究進展［J］.中國醫學影像技術，2010，26（9）：1796－1798.

［4］ 杜龍，張淑霞.新生兒缺血缺氧性腦病早期干預治療與預后分析［J］.中國醫藥現代遠程教育，2010，8（7）：107.

［5］ Cunha GM，Moraes RA，Moraes GA，et al.Nerve growth factor，ganglioside and vitamin E reverse glutamate cytotoxicity in hippocampal cells［J］.Eur J Pharmacol，1999，367（1）：107－112.

［6］ 潘燕玲.神經節苷脂治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（2）：199.

［7］ 朱娟.高壓氧治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病療效分析［J］.中國民族民間醫藥，2010，19（23）：186－187.