經皮冠狀動脈介入術失敗急診冠脈搭橋術的護理配合

梁 沫

（天津市胸科醫院，天津 300051）

在經皮冠狀動脈介入術（PCI）的過程中，由于導絲損傷，經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）撕裂冠脈、支架放置操作不當、冠脈畸形等原因，可能會造成少數患者冠脈損傷、出血等并發癥，甚至發生急性心包填塞危及生命。急診冠脈搭橋術（E-CABG）是治療PCI失敗急性并發癥的有效方法之一。2008年1月至2011年10月，我院共收治13例PCI失敗患者，給予E-CABG手術。現將護理配合要點總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例。年齡47～68歲，平均56.6歲。術前均明確診斷冠心病-不穩定心絞痛。12例合并高血壓，6例合并糖尿病，2例術前24小時之內有急性心肌梗塞。經冠狀動脈造影單支病變4例、雙支病變7例、3支病變2例。PTCA或PCI過程中冠脈破裂11例，導絲折斷于冠脈內1例，PCI術后遲發冠脈出血1例。所有患者中8例術前通過心臟多普勒檢查診斷急性心包填塞，并伴有靜脈壓升高，血壓降低至60/40 mmHg（1mm=0.133 kPa），心率 140 次/分，呼吸淺快等癥狀。

1.2 手術治療 本組患者13例均為全身麻醉，正中開胸，采取心臟不停跳下CABG手術，采用大隱靜脈作為血管橋，手術時間（196±47）min。4例術中因血壓低至60/40mmHg，建立體外循環，在體循環不停跳下完成手術，體外循環時間（67±23）min。3例術中循環不穩定，行IABP置入，IABP為1:1心電觸發模式，反搏工作良好。所有患者均順利完成手術，安置心包、縱膈，或胸腔、縱膈引流管，9例放置臨時起搏導線，1例應用臨時起搏器，術畢安返ICU繼續治療。

1.3 結果 所有患者心功能恢復良好，無腦部并發癥或肝腎并發癥發生，3例IABP支持患者隨循環逐漸穩定均于ICU內順利脫離IABP機械輔助。1例患者于ICU并發肺感染，后轉入胸內科繼續治療，其余均病情平穩轉回病房，后經治療痊愈出院。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導 急診手術患者和家屬對于突如其來的生命威脅，通常沒有足夠心理準備，出現恐懼、緊張、煩躁、悲觀絕望等心理。做好患者及家屬的安慰工作，進行良性心理誘導，同時履行必要的告知責任，主動、平和地與患者進行短時有目的性的交談，安慰鼓勵患者，協助患者樹立戰勝疾病的信心。指導家屬在患者面前控制情緒波動，避免影響患者，協助醫護人員穩定患者情緒。

2.1.2 急救護理 急診冠脈搭橋術由于時間緊，準備工作時間有限，要求護士與醫生密切配合。經綠色通道緊急接診患者后即開始禁飲、禁食，肌肉注射山莨菪堿，必要時靜滴奧美拉唑，減少應激性潰瘍發生。抽血化驗，急查血型、血常規、心肌酶等。迅速給氧，氧流量4～6 L/min，建立2條靜脈通道，連接三通，遵醫囑給予硝酸甘油 0.5～1.0μg/（kg·min）泵入。 行心電監護，同時注意觀察患者神志、呼吸、血壓、胸悶等癥狀。備體外除顫器、氣管插管、人工呼吸器，做全導聯心電圖l份；備皮、備血；同時配合超聲科醫生，明確心包積血診斷，完畢急送手術室。

2.2 手術配合

2.2.1 合理擺放體位 取仰臥位，選用厚度合適的海綿墊置于胸廓下，以利術野顯露。取大隱靜脈時需在腘窩處放置一軟枕使兩腿屈曲。兩個負極板分別放置兩側臀部，并認真檢查防止術中燙傷患者。體位安置后，再次檢查以確保其身體各部位均不受壓迫，同時檢查尿管是否通暢。

2.2.2 開胸并處理PCI損傷冠脈 常規圓刀切皮，電刀止血，電鋸開胸，應用骨蠟封閉胸骨骨髓腔出血?；颊咝陌鼉韧ǔ４嬗胁煌康姆e血，電刀打開心包后，迅速協助醫生吸凈心包內積血積液，同時注意血壓及心率變化。尋找損傷冠脈，以生理鹽水氣吹清理手術視野。本組患者中1例為PCI導絲折斷殘留于冠脈，此時沿行冠脈切口取出折斷導絲。明確冠脈損傷后，依手術醫生決定7/0 10 mm滑線縫合冠脈破口，或保留破口做冠脈搭橋吻合口。

2.2.3 協助醫師取血管移植物 為節省手術時間，我中心ECABG手術通常采用大隱靜脈作為血管橋。在取大隱靜脈時遇有側支用小號銀夾阻斷靜脈遠端剪斷。取下后將大隱靜脈套入橄欖針頭，7號線結扎針頭，放置于保護液內。修剪時針頭一端接生理鹽水，注入血水檢測，以小號銀夾阻斷靜脈分支，如有靜脈壁損傷，以7/0滑線修補。取畢大隱靜脈的患肢縫合傷口后以彈力繃帶加壓包扎，包扎后注意觀察患肢血運情況，本組患者患肢皮膚顏色、溫度均正常、足部未出現腫脹等情況。

2.2.4 冠狀動脈吻合 用血墊將心臟墊起，顯露前降支（Left anterior descending coronary artery LAD），非體外循環冠狀動脈固定器固定待吻合的目標血管。用小圓刀、冠脈刀、前向剪剪開待吻合的目標血管，選擇合適的冠狀動脈血管塞塞入目標血管，用7.0 10mm滑線連續縫合，做旁路與目標血管的吻合。用生理鹽水氧氣吹保持術野清晰，縫合完畢后打結，提起靜脈灌注血液，檢查吻合口是否需繼續補針。同法依次吻合對角支、頓緣支、后降支、室后支。遠端吻合完畢撤掉冠狀動脈固定器，選擇合適的側壁鉗鉗夾主動脈血管壁，剪刀游離主動脈外膜。尖刀扎眼、打孔器（4～5 mm）打孔。吻合用6/0 10mm滑線。吻合完畢后松血管鉗排氣，打結，檢查橋及吻合口上是否出血。

2.2.5 術中低血壓等循環不穩定的處理 術中密切觀察患者心率及血壓變化，9例出現室顫心律，心率185～256次/分，血壓42～65/30～46mmHg，立刻應用心外膜電除顫板10～20 J電除顫，并于手術后安置起搏導線，其中1例依照需要應用臨時起搏器；4例出現血壓低37～62/25～46 mmHg藥物難以維持，隨時準備行主動脈及右心房房腔插管，體外循環并體停跳下完成冠脈搭橋術；冠脈搭橋完畢后3例出現體外循環停機困難，行股動脈穿刺，安置IABP球囊反搏，為1∶1心電觸發模式。此類患者由于整體創面較大，作為器械護士在術中配合中注意無菌原則，避免術后繼發感染。同時因此類患者均已全肝素化，密切觀察IABP穿刺處滲血情況，盡量減少無謂失血。與此同時觀察動脈壓曲線圖，判斷IABP工作情況。IABP管路用100 u/mL的肝素鹽水加壓沖管，防止血栓形成。

2.2.6 急診手術配合要點 急診手術患者全身血容量差，手術中出血量多。應在完善手術器械準備同時積極幫助術者完成合血工作。同時由于此類患者術中往往應用大量血管收縮類血管活性藥物，術中密切觀察患者肢體動脈搏動情況，如發生足動脈搏動減弱肢體溫度異常應提醒術者及麻醉醫生應用擴血管類藥物，保證手術順利安全。本組患者中8例發生全身低灌注壓合并癥，我們及時提醒麻醉師頭部外置冰袋，降低腦部代謝。

2.2.7 手術完畢及患者的轉運 手術完畢后安置心包、縱膈，或胸腔、縱膈引流管，鋼絲固定胸骨，關胸縫合，器械護士與巡回護士仔細清點手術器械及紗布。護送患者進入ICU時，途中避免碰撞、顛簸，移床時確保4人同時搬運患者，輕起輕放。3例應用IABP，在轉運途中，注意病人與IABP機同步行走，忌碰撞或快慢不同步，導致管路脫落。

〔1〕陳曼麗，張鉦，白明，等.冠心病危險因素對經皮冠狀動脈介入治療預后的影響[J].中國綜合臨床，2010，26（2）：144-147

〔2〕楊東艷，郭志剛，宋靜華，等.冠心病心功能不全急癥非體外循環冠脈旁路移植術二例[J].天津醫藥，2010，38（1）：21-23

〔3〕劉媛媛.冠狀動脈介入術后應用動脈壓迫止血器的觀察護理[J].天津護理，2011，19（6）：325-326