可調壓式分流管治療腦積水的護理進展

鄭 楠

（天津醫科大學總醫院，天津 300050）

腦積水是神經外科常見病癥，其較理想且有效的治療方式為側腦室—腹腔分流手術（ventriculo-peritoneal，V-P分流術），但由于以往它的壓力不可調節，容易導致腦脊液的過度分流或分流不足等并發癥的發生?？烧{壓分流管能夠根據術后影像學變化、病情變化調節顱內壓力，避免了因分流過度或不足而再次手術。它可以在術后無創隨時調節分流閥門閾值，避免需要再次手術更換閥門的弊端［1］。

1 腦積水的治療進展

1.1 腦積水的定義、診斷標準和分類 腦脊液在其顱腔內的循環通路上蓄積統稱為腦積水［2］。依據頭顱CT掃描，腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比（額角指數）大于0.3；腦室系統對稱性擴大，沒有明顯的腦萎縮［3］。腦積水通常分為交通性腦積水和梗阻性腦積水；按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力腦積水［1］。

1.2 分流管的選擇 一般均采用美國生產的18級可調壓式分流管，具有抗虹吸及抗感染的功能，可減少傳統的固定壓力分流管帶來的并發癥［4］，其壓力范圍 30～200 mmH2O，步進 10 mmH2O。 術中腦室穿刺成功后，立即測量腦脊液壓力，以低于10～20 mmH2O設定調壓閥開放壓力值［5］。可根據特定磁場編碼改變閥門壓力的調壓器對分流管閥門術后進行壓力調節。

1.3 手術方式 術前先行腰穿無顱內感染，在全麻下行右側腦室—腹腔分流術［1］，分流管腦室端以側腦室右額角為穿刺點，腹腔段經乳突后、頸部皮膚下至腹直肌旁切口植入腹腔，之所以選擇右額角穿刺，是因為右額葉相對為腦功能亞區，因誤傷所致腦功能受損、腦及腦室內出血的可能性?。?］。將閥門置于耳后2～3 cm處，便于術后調壓。術中測量顱內壓并根據分流管末端滴速重新調整閥門壓力［5］。術后給予三代頭孢類抗菌素7天以上［6］。

1.4 術后調壓 術后復查CT腦室大小及臨床表現作為調節開放壓力的依據。每次壓力調整以10 mmH2O為宜，不應超過20 mmH2O，最終壓力一般在術后3個月內確定［5］。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腦積水患者病程長，并伴有記憶力減退，小便失禁，行走不穩或有偏癱、視力下降等癥狀，形成嚴重的心理障礙，對手術普遍存在恐懼心理，擔心手術的治療效果［7］；還有兒童腦積水患者其分流管由頸、胸到腹部長期放在患者體內，患者家屬往往擔心影響孩子的智力發展及今后的運動和生活。耐心地對患者做好心理疏導，多與患者及家屬溝通，耐心解釋，讓患者了解手術的方法、優點和效果，講解術前各項準備的目的和必要性，簡要介紹手術過程及術后護理措施，介紹同種手術成功的病例，使患者消除恐懼，樹立信心，以積極地心態配合手術治療。

2.1.2 加強基礎護理 腦積水的患者多有頭痛、頭暈、行走不穩、意識障礙及大小便失禁等，故應加強基礎護理，確?；颊甙踩?］。

2.1.3 飲食護理 根據患者身體狀況給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，或遵醫囑給予靜脈營養治療，以增強機體的抵抗力，糾正電解質紊亂，提高對手術的耐受力［8］。

2.1.4 術前準備 術前查血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸片、以了解全身各臟器的功能，腦CT和MRI檢查了解腦室擴大的程度，判斷腦積水的原因。腰椎穿刺測定顱內壓作為選擇不同規格分流管的標準。術前1天按開顱常規剃頭，徹底清洗頭部，備皮范圍包括頭部、頸部、胸部及腹部的皮膚，并注意臍部的清潔，配合醫生做好頭皮切口，分流管皮下隧道的皮膚標記。術前8～10 h禁食、禁水，做抗生素皮試，夜間保證良好睡眠，術前注射鎮靜藥物［9］。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后給予心電監護，嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及四肢活動情況。如出現頭痛、頭暈、嘔吐、視力障礙、共濟失調、煩躁不安癲癇的發作等癥狀，伴有血壓升高、脈搏、呼吸變慢應立即報告醫生，隨時做好搶救的準備，防止腦 疝 發 生［9］。

2.2.2 臥位 術后6 h去枕平臥，頭勿抬高，且避免頭部劇烈活動以免引起腦脊液引流過度造成低顱壓。等患者意識清醒、生命體征平穩后一般在術后3天給予抬高床頭15°～30°以利于引流。術后5天可坐起。在翻身或更換體位時需有兩人合作，避免頭部劇烈運動，防止對分流管產生牽拉作用，腹腔端自泵頭處脫離或斷裂，出現皮下積液，導致手術失?。?0］。

2.2.3 呼吸道的護理 麻醉未清醒時，將頭偏向一側，避免誤吸，防止肺部感染。及時清除呼吸道分泌物并保持通暢，給予叩背排痰，以利肺和支氣管的痰液松動排出，可給與霧化吸入，起到稀釋痰液，減輕呼吸道水腫的目的［10］。

2.2.4 飲食護理 術后有排氣即可先進易消化的流質飲食，術后2～3天再過渡到半流質飲食，無不適進普通飲食?？山o予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，宜少量多餐。進食后勿立即翻身或搬動，以免引起嘔吐和誤吸，對于嘔吐頻繁，營養狀況較差的患者，可遵醫囑給予靜脈營養，以適應體力消耗，促進傷口愈合，防止術后并發癥的發生［11］。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 感染 感染是腦室-腹腔分流術后最嚴重的并發癥［9］。頭部切口感染可引起腦室炎、腦膜炎，腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫，而出現腹痛、腹肌緊張，并伴有壓痛等癥狀［7］。嚴格遵守無菌原則，保持病房空氣新鮮和床單位的干凈，盡量減少探視。腦室-腹腔分流術切口多，皮下隧道長［11］，術后患者頭下置無菌治療巾，嚴密觀察傷口周圍有無滲血、滲液及潰瘍，發現傷口污染及時通知醫生給予換藥。術后定時監測體溫，嚴格遵醫囑按時準確的使用抗生素［9］。

2.2.5.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術失敗最常見的原因，分為腦室端堵塞和腹腔端堵塞。McGirt［12］研究認為過度的分流可能產生腦室內組織包括室管膜脈絡叢等塌陷，從而進入分流管引起腦室端的堵塞；腹腔端的堵塞是由于腹腔管扭曲、管端開口被大網膜包裹或形成假性囊腫［7］。術后應嚴密觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視、視乳頭水腫等顱高壓的癥狀，經按壓分流管閥門后癥狀未消失，應警惕分流管堵塞，要及時報告醫生，協助進行處理。指導患者定時更換體位，使分流管隨腸蠕動自由伸直，防止折管堵塞［11］。

2.2.5.3 分流異常 指分流過度或不足，分流過度與腦脊液虹吸作用過強有關，可出現硬膜下血腫、顱內積氣、硬膜外血腫、低顱壓綜合征等。臨床表現為惡心、嘔吐，嗜睡，應囑患者臥床休息，逐步抬高頭位，輕者慢慢適應可好轉，重者需重新上調開放壓力值。分流不足時表現為惡心、嘔吐、嗜睡、步態不穩、反應遲鈍、智力減退、小便失禁，影像學檢查腦室無明顯縮小，需重新下調開放壓力值［10］。若是使用不可調壓式分流管如出現上述問題則需要重新置管，所以分流不足或過度時的護理觀察顯得尤為重要。

2.2.5.4 腹部并發癥 由于腦脊液成分與腹腔液成分不盡相同，加上分流管本身的刺激作用，術后1周內可出現不同程度的腹部癥狀和胃腸道不適，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降等，一般不需特別處理，1周左右可自行緩解。嚴密觀察腹部情況，了解引流管在腹腔的位置，鼓勵其早期下床活動，肛門排氣后再進食，這樣可以減輕消化道癥狀，避免嚴重腸道并發癥發生［7］。

3 出院指導

由于患者終生帶管，出院指導尤為重要。加強患者自我保護意識，活動不可用力過猛，避免暴力撞擊分流管所經皮膚區域，避免因過度轉頭等動作，扭曲、拉斷分流管。若出現頭痛、惡心、嘔吐、發熱、腹痛、腹脹、切口紅腫熱痛，導管脫出等現象［13］，按時服藥，防治癲癇發作。

植入Codman可調壓分流管治療腦積水是一種安全有效的治療方法，具有痛苦輕、并發癥少、恢復快、術后調壓操作簡便等優點?？稍谛g前、術中、術后調整閥門壓力，緩解腦積水癥狀，分流效果優于傳統不可調壓式分流管［14］。術前嚴格實施手術區域皮膚準備，術后加強病情觀察，重視并發癥護理，采取有效措施避免分流管堵塞并減少腹部并發癥的發生。

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