5例兒童白血病合并卡氏肺囊蟲肺炎的護理

唐鐵軍 于 玫

（天津市兒童醫院，天津 300074）

卡氏肺囊蟲肺炎（PCP），亦稱為卡氏肺孢子蟲肺炎或間質性漿細胞肺炎，是由卡氏肺囊蟲感染引起的肺部非化膿間質性炎癥，是一種少見的機會感染性疾病，主要引起免疫功能低下的患兒感染，近年由于腎上腺皮質激素、器官移植后免疫抑制劑的應用，以及腫瘤的放療和化療等原因，本病的發病率有增高趨勢〔1〕。小兒白血病合并肺部感染致死的病原體中PCP占12%～28%，尤其多見于淋巴源性惡性血液腫瘤，如ALL和非霍奇金淋巴瘤（NHL）〔2〕。我科自2001年1月至2007年3月先后有5例急性白血病和惡性淋巴瘤患兒合并PCP因診治及時和精心護理患兒均痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

自2001年1月至2007年3月在我院住院的5例患兒中，男4例，女1例，年齡4～8歲。原發病為急性淋巴細胞白血病4例、非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期1例。PCP的發病時間均在疾病的緩解期。均起病較急，表現為發熱，體溫38～40℃、呼吸加快，刺激性干咳、鼻扇發紺，逐漸出現進行性呼吸困難。兩肺呼吸音粗，無干濕啰音。實驗室檢查 WBC（2.8～6.8）×109/L，中性粒細胞絕對值＞1.5×109/L。 血氣分析:PaO2均低于 2.98kPa，PaCO2均不升高，SO241%～89%。 血培養均陰性，痰CMV-PCR（-），白色念珠菌抗原（-）。X線檢查5例均于發病3～10天內行胸部X線平片及CT檢查:4例胸部X線平片顯示彌漫性淡云霧狀影，1例正常；胸部CT檢查均呈雙肺間質紋理增粗，彌漫性密度增高，呈毛玻璃樣，其內可見支氣管血管束，肺邊緣局部透亮度增高。給予復方新諾明SMZco100 mg/（kg·d），分4次口服，同時予高流量氧氣吸入、物理及藥物降溫等對癥治療。用藥1～7天體溫開始下降，血氧飽和度上升、呼吸困難逐漸緩解，3～7天復查胸CT示病變吸收好轉，5例均治愈出院。

2 護理

2.1 加強呼吸道的管理，保持呼吸道通暢 PCP是由卡氏肺囊蟲引起的間質性漿細胞性肺炎，其主要病理特點是肺泡上皮產生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻。嚴重缺氧和呼吸困難是該病致死的主要原因，進行性呼吸困難及低氧血癥是PCP的主要臨床表現。因此，在護理中嚴密觀察患兒的呼吸頻率、節律和深度、口唇及四肢末梢循環有無發紺。

2.1.1 保持患兒安靜、臥床休息 同時要保持室內空氣的相對濕度在50%左右，以減少呼吸道刺激。患兒呼吸困難時給予舒適的半臥位，協助拍背，定時翻身，及時徹底清除呼吸道的分泌物，以確保有效供氧，遵醫囑吸痰、霧化吸入并評價吸痰效果，5例患兒均采取此護理方法，效果良好。

2.1.2 根據血氧飽和度調節氧流量 予持續口罩吸氧 （4～6 L/min），監測患兒的血氣變化，使SaO2維持在95%以上，使PaO2維持在 11.3～14.0 kPa（85～105 mmHg），觀察患兒缺氧的情況。 經上述處理，4例患兒缺氧癥狀改善，僅1例患兒經大流量吸氧（6 L/min）仍不能改善缺氧癥狀，輔以簡易CPAP治療4～5天。

2.1.3 24h連續心電監護 密切觀察患兒的心率、心律、呼吸節律和頻率、經皮監測患兒血氧飽和度，本組5例患兒住院前2～3天均有經皮血氧飽和度低于90%及時通知醫生，增加吸氧濃度，患兒缺氧明顯改善。

2.1.4 安慰患兒以減輕其痛苦 指導患兒進行深呼吸、有效咳嗽、肺功能鍛煉、促進肺部氧合〔3〕，加速疾病的恢復。5例患兒均采用此護理方法，效果很好。

2.2 高熱護理

2.2.1 體溫升高的護理 監測體溫變化，每4 h測量體溫1次，體溫超過38.5℃遵醫囑口服退熱劑，半小時后復測體溫，并詳細記錄。多飲水，保證入量。體溫未超過38.5℃時給予物理降溫，以溫水擦浴和頭部冷敷，以降低機體能量消耗。5例患兒均有體溫升高，體溫在38～40℃，均于抗生素治療后7～10天體溫恢復正常。

2.2.2 保持大便通暢 便秘時進食纖維素類食物，如新鮮蔬菜、水果等，或按醫囑給予生理鹽水灌腸，以促進排便，減少腸道毒物的吸收，降低體溫。

2.3 藥物護理 復方新諾明是目前治療PCR的首選藥物，但其副作用大，因磺胺類藥物自腎臟排出時，游離磺胺或乙酰化物隨尿液在腎小管中濃縮，而藥物和乙酰代謝物的溶解度又低，尤其在酸性環境中，在腎小管中易析出結晶，損傷腎小管或輸尿管，而形成結晶尿、血尿，出現尿痛、尿閉等癥狀〔2〕。

2.3.1 多喂水，以利藥物排泄 密切觀察小便情況，尿量及尿色。本組5例患者均口服復方新諾明，及時檢查尿液，用藥期間尿液pH值維持在7.5～8.0，其他各項指標均正常，患兒無排尿痛、血尿發生。

2.3.2 配合醫生定期檢測肝功能 SMZco有可能引起肝功能的損害，本組患兒用藥2周后出現血清谷草轉氨酶輕度升高，經保肝藥物治療后肝功能好轉，用藥期間護士密切觀察患兒的食欲情況，患兒食欲下降及時通知醫生，指導家長給予患兒均衡飲食，5例患兒均未影響繼續用藥。

2.3.3 監測血常規 SMZco有可能引起白細胞、粒細胞或血小板下降，偶見再生障礙性貧血。本組5例患兒因化療藥物的應用，白細胞明顯下降，均采取保護性隔離措施，嚴格執行無菌操作，醫護人員做好手衛生，避免交叉感染。按醫囑給予升白細胞的藥物后，5例患兒血常規恢復正常。

2.3.4 觀察過敏反應 若出現嚴重的過敏反應立即報告醫生，本組5例患兒無過敏反應現象發生。

2.4 心理護理 患兒因嚴重呼吸困難、胸悶、呼吸窘迫、有窒息感，導致患兒情緒不穩定，表現出煩躁不安、恐懼，不能很好配合治療。首先做各種操作前護士要與患兒溝通，在取得患兒的同意后方可進行操作，用鼓勵患兒的語言，如:好孩子這么聽話，你一定很堅強！護士的語言要親切，以消除患兒的恐懼心理。操作時動作要輕柔，操作后給予表揚，增加患兒的自信心。其次讓其母親陪伴在身邊，患兒有安全感。

2.5 加強基礎護理 患兒機體抵抗力低下，容易發生交叉感染。加強基礎護理工作，創造安靜、舒適的環境，協助患兒取舒適的臥位，予清淡、易消化、營養豐富的食物，做好口腔、皮膚及會陰護理，防止并發癥。同時安排患兒住單人房間，每天開窗通風2次，每次 30～60 min，地面、床頭柜和衛生間用含氯消毒液擦拭〔4〕，醫護人員進入病室注意手衛生，并做好宣教工作，限制陪護及探視人員，固定1名家長陪護且陪護家屬無呼吸道疾病，各種治療嚴格執行無菌操作。認真觀察病情，詳細記錄，為臨床診斷提供依據。本組5例患兒在住院期間均無交叉感染發生。

3 小結

卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）是一種少見的機會感染性疾病，在兒童白血病的長期化療中，尤其是具有明顯的呼吸道癥狀伴氣急和低氧血癥者，應警惕PCP的發生。密切觀察患兒缺氧表現，根據血氣結果合理給氧、做好高熱護理、藥物護理、同時加強保護性隔離，經常與患兒溝通做好心理護理，有利于患兒疾病的恢復。

〔1〕馬立燕，余佳寧.兒童血液系統惡性腫瘤合并卡氏肺囊蟲肺炎9例［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2010，5:224-226

〔2〕李原，王菊香.惡性腫瘤合并卡氏肺囊蟲肺炎的診斷與治療［J］.臨床兒科雜志，2006，24（4）:295-296

〔3〕代英波，杜俊英.1例兒童急性白血病化療后繼發卡氏肺囊蟲肺炎的護理［J］.牡丹江醫學院學報，2008，29（4）:109

〔4〕練桂英，鄧虔玉，陳統清，等.腎移植術后并發卡氏肺囊蟲肺炎的觀察與護理［J］.天津護理，陳統清，等，2005，13（3）:158-159