急性心肌梗死并發左心衰使用無創呼吸機的護理

袁 瑋

（天津市胸科醫院，天津 300051）

左心衰是急性心肌梗死后常見并發癥之一，其病情進展快，病死率高。傳統的治療包括吸氧、應用嗎啡、利尿劑、擴血管藥物、強心劑等藥物,多數患者可迅速顯效,但部分病情嚴重患者可能效果不理想,需要采取機械通氣治療，機械通氣不僅迅速改善氣體交換，而且可降低心臟負荷、改善心功能，是一種快速、安全、可靠的有效措施〔1〕。我院收治10例病情危重患者，在傳統的治療基礎上早期應用無創正壓通氣治療,效果較好,搶救及治療護理較為成功，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者均確診為急性心肌梗死并發左心衰，患者均符合左心衰竭的診斷標準〔2〕。其中男8例，女2例，年齡60～76歲，6例既往有高血壓，3例有糖尿病病史，1例既往慢性阻塞性肺氣腫病史。患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難、發紺、大汗、強迫坐位、咳泡沫痰、兩肺底可聞及濕啰音或全肺遍及濕啰音等；心功能NYHA評級Ⅲ-Ⅳ級。所有患者都經過常規治療（包括吸氧、鎮靜、利尿、血管擴張藥、強心、解痙、平喘等）后癥狀仍未緩解，血氧飽和度（SpO2）≤95%，即選用雙水平氣道正壓（BiPAP）無創通氣。

1.2 治療 本組患者入院后即遵醫囑在常規治療基礎上加用無創雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣；根據患者選擇合適口鼻面罩。呼吸模式 S/T,呼吸頻率 16～20次/分， 吸氣正相壓 （IPAP）9～10 cmH2O，呼氣正相壓力 4～5（EPAP）cmH2O,根據患者的舒適程度及病情調節氧流量5～10 L/min,其中5例患者氧飽和度（SpO2）不低，未給予氧氣。發病后24 h持續治療；第2、3天后根據病情需要間斷使用無創正壓通氣。

1.3 結果 應用無創正壓通氣能使臨床癥狀迅速緩解，生命體癥等主要指標均有明顯改善，急性左心衰緩解時間縮短。無創正壓通氣后，10例患者心功能均得到改善，由無創正壓通氣治療前的Ⅲ-Ⅳ級升至Ⅱ-Ⅲ級；呼吸困難、發紺、大汗等癥狀明顯緩解至消失，可平臥或高枕臥位；肺部濕啰音明顯減少或僅肺底有少許濕啰音；呼吸頻率減慢，心率減慢，血壓恢復正常；1例患者主訴腹脹，調節通氣參數后好轉；3例患者出現面部不適感，未出現呼吸機相關性肺炎等并發癥。上述患者均于兩周后病情好轉出院。

2 無創呼吸機治療急性心肌梗死并發左心衰原理

2.1 急性心肌梗死并發急性左心衰病生理變化 急性心肌梗死時，特別是大面積前壁心肌梗死時，由于心肌缺血、壞死，心肌收縮力減弱，心室舒張末期容量增加，心排血量下降等，心功能明顯降低。急性心肌梗死后心力衰竭，主要是左心衰竭，可在起病最初幾天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。發生率約為32%～48%〔3〕。

缺氧和呼吸困難是左心衰竭的主要表現，是致命的威脅。急性左心衰竭主要由于心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，導致急性肺水腫。

2.2 無創正壓通氣改善心功能的機制 無創正壓通氣可造成胸內正壓，減少靜脈回心血量。降低左室的前負荷，降低跨壁壓，減輕心臟的后負荷，使心排血量增多，心功能改善〔4〕；無創通氣通過正壓呼吸增加通氣量，促進CO2排出，復張萎縮的肺泡，減少動靜脈分流，并通過肺泡內壓力升高促進肺滲出吸收，有利于減輕肺水腫，從而改善通氣血流比例，提高動脈血氧含量，增加心臟供氧，并改善肺的順應性，降低呼吸功。使用無創正壓通氣時，常需較高壓力支持通氣，以增加潮氣量，減少自主呼吸作功，降低氧耗量與二氧化碳產生量，并增加肺泡內壓，減少肺水腫時液體外滲；呼氣末正壓，使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，改善通氣/血流比例，增加肺氧合，有效提高SpO2。

3 護理

3.1 加強宣教指導 急性心肌梗死合并左心衰時，一般均伴有窒息、瀕死感，使用無創通氣時，用面罩遮住口鼻，有強烈的壓迫感，自主呼吸與呼吸機不能同步，更加重患者的緊張、恐懼心理。故在治療前,用簡潔、通俗易懂的語言向患者說明無創通氣治療的重要性，告知患者上呼吸機時要人機協調，呼吸機送氣時吸氣、送氣停止時呼氣；治療期間加強巡視，發現人機對抗及時指導。本組2例老年女性患者經健康教育后愿意接受無創通氣治療，但要戴面罩時堅決不肯，主要原因是擔心戴面罩后妨礙呼吸、加重憋氣，經護士耐心解釋，同時予心理疏導，消除恐懼心理，終于接受無創通氣治療；3例男性患者，上呼吸機后患者呼吸頻率快、幅度大，出現人機對抗，經耐心指導無創通氣的配合方法及注意事項，患者的緊張心理解除，繼續使用無創通氣時能人機協調,呼吸漸趨平穩。同時指導患者或家屬在緊急情況下（如咳嗽、咯痰或嘔吐時）可自行拆除連接，防止窒息，保證安全性。

3.2 密切監測病情變化 急性心肌梗死后，加之發作左心竭時，由于肺間質及肺泡水腫，可引起呼吸困難和過度通氣，逐漸發展為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，重者可導致猝死。因此，密切觀察患者意識、面唇色澤、咳嗽咳痰、兩肺呼吸音、出入量、心率、心律、血壓、呼吸變化，持續監測并做好記錄;為及時使用無創通氣及無創通氣使用時間提供依據。本組患者均有不同程度心率加快、呼吸急促、肢端濕冷；5例患者病情較嚴重，通氣前心率≥110次/分、呼吸頻率≥28次/分、收縮壓波動于140～155 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2≤90%，常規無創通氣 0.5～1 h 后，生命體征漸趨平穩，其中3例咳粉紅色泡沫痰患者予無創通氣后1～2 h，心率降至 90～100 次/分， 呼吸 20～22 次/分， 收縮壓 130～135 mmHg，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，四肢末端溫暖。同時呼吸機的報警系統保持開放，觀察患者有無病情變化或機械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，床邊常規備有簡易呼吸器、氧氣裝置和負壓吸引器。

3.3 指導有效的呼吸配合 急性左心衰竭的患者呼吸急促，常張口呼吸，而使用無創面罩通氣后，張口呼吸會使無創通氣不良，因此在做無創通氣前將無創通氣的重要性告訴患者，并在開始使用呼吸機時,對著患者喊吸-呼、吸-呼的口令，告訴患者當氣體吹過來時閉嘴，用鼻吸氣，用口呼氣，跟著呼吸機深而慢地呼吸，以保證無創正壓通氣有效進行。本組患者經指導后均能有效的呼吸配合。

3.4 維持通氣氧合

3.4.1 防止面罩漏氣 面罩漏氣可明顯影響通氣效果及同步性。在無創通氣期間，面罩容易隨患者的頭部位置改變而移位發生漏氣，故應密切觀察，及時調整呼吸機面罩與面部的吻合情況。選擇合適面罩，系帶松緊適宜，適當調整上下頭帶松緊度，一般扣緊后在面頰旁能輕松插入1～2指即可，以患者舒適和不漏氣為宜，上牙完全脫落的老年患者必須先裝義齒或選用口鼻面罩；定時放松頭帶，避免壓住眼睛和耳廓。本組3例老年患者無創通氣時出現面罩漏氣，調整頭帶松緊度后未再出現漏氣。

3.4.2 保持氣道通暢 安置合適體位 急性心肌梗死患者要求臥床休息，并發左心衰使用無創面罩通氣時可根據病情床頭抬高30～45°、半臥位或坐位，但要使頭、頸、肩在同一平面，頭稍向后傾,以有效開放氣道并保持呼吸道通暢，并及時祛除口腔及呼吸道分泌物，減少胃內容物反流及誤吸，預防呼吸機相關性肺炎的發生。同時密切注意各連接處是否松動，防止脫節。本組患者無呼吸機相關性肺炎的發生。

3.5 護理

3.5.1 腹脹護理 無創通氣時，可因患者配合不當或呼吸機吸氣壓力偏高而出現腹脹，甚至出現惡心、嘔吐。通氣前指導患者正確的配合方法，閉緊嘴巴，用鼻呼吸，減少吞咽動作，根據病情減少氣體進入胃腸道，如中途進食、咳嗽咳痰等時可摘掉面罩；通氣后1～2 h，觀察有無腹脹、惡心、嘔吐，檢查腹部有無飽滿，本組 1例患者發生腹脹，給予取半臥位、多潘立酮片10 mg口服、腹脹消除，繼續無創通氣。

3.5.2 預防口咽干燥 室內濕度偏低，呼吸機濕化器使用不當，特別是患者原有鼻、咽部病變，均可引起鼻及口咽干燥。患者感覺鼻及口咽部干澀、發癢、打噴嚏或干咳，并可使患者不能耐受無創通氣。無創呼吸機濕化溫度設定以低于體表溫度2℃為最佳溫度。本組患者調節濕化器溫度為35～35.5℃ ；使用前詳細詢問患者病史，使用無創通氣24～72 h（中途進食、咳嗽咳痰等除外），患者未出現口咽部干燥不適。

4 小結

急性心肌梗死并發左心衰確診后均需采取吸氧、應用嗎啡、利尿劑、擴血管藥物、強心劑等治療，而無創呼吸機機械通氣治療，可迅速改善氣體交換，降低心臟負荷、改善心功能。無創機械通氣治療以其方法簡單、效果顯著、并發癥少等優點已在臨床上廣為采用。本組10例急性心肌梗死并發左心衰患者采用無創呼吸機治療，同時在護理工作中結合無創正壓通氣改善心功能的機制，加強宣教指導、病情變化密切監測及針對性護理，患者癥狀和體征均明顯好轉，獲得較好的效果。

〔1〕胡大一，馬長生.心臟病學實踐 2005年新進展與臨床病案［M］.北京:人民衛生出版社，2005.515-522

〔2〕陸再英，鐘南山.內科學［M］.第 7版.北京:人民衛生出版社,2007.179

〔3〕劉玲,林光柱,趙慧穎.急性廣泛前壁心梗患者PCI術后頑固性室顫、心衰成功救治 1 例［J］.中國現代醫生，2011，49（1）:75-76

〔4〕賈世隆，何貴新，嚴俊.機械通氣在急性左心衰搶救中的臨床應用［J］.廣西醫科大學學報， 2009，26（5）:769-770