乳腺癌化療患者PICC常見并發癥原因分析及護理

李 群

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的32%〔1〕。化學治療在乳腺癌綜合治療中具有非常重要的作用，但由于化學治療的毒副反應較大，影響腫瘤患者的生活質量（QOL）。經外周中心靜脈置管（PICC）是目前腫瘤患者化療安全、方便的靜脈輸液通道〔2〕，保護了血管，避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應〔3〕。乳腺癌患者健側上肢血管數目有限，患側上肢禁忌靜脈穿刺〔4〕，所以，保護健側上肢血管是保證化療順利進行的前提條件。然而護理風險始終貫穿在護理操作、處置等各個環節和過程中，PICC本身也有一定的并發癥，現將乳腺癌患者PICC置管常見的并發癥的原因分析及護理綜述如下。

1 穿刺后局部滲血

1.1 原因 血小板數量減少及凝血功能異常；穿刺時直刺血管；穿刺后壓迫方法不正確，壓迫時間短〔5〕；肘部置管多在肘關節附近，而上肢活動較多等均可造成穿刺點出血〔6〕。

1.2 滲血判斷標準 0級:24 h內輸液貼有少量滲血，屬正常現象；Ⅰ級:輸液貼下有少量滲血，持續2至3 d；Ⅱ級:24 h內紗墊上有滲血，或輸液貼上有滲血持續4至5 d；Ⅲ級:24 h內滲血浸透紗墊，需更換敷料，或輸液貼有滲血≥6 d〔7〕。

1.3 護理措施 PICC穿刺后，采用無菌紗布覆蓋穿刺點，IV3000透明貼膜粘貼，彈力繃帶進行加壓包扎，常規24 h后換透明膜，有滲血時隨時更換〔6〕；取清潔絲襪剪20 cm長套在置管處，加以保護導管避免摩擦，24 h患肢抬高避免穿刺點出血〔8〕；凝血功能異常者，可將凝血酶粉夾入2 cm×3 cm的無菌紗布兩層之間，外敷在穿刺點上方固定，加壓包扎，48 h后換藥；穿刺時避免直刺血管〔5〕。

2 靜脈炎

2.1 機械性靜脈炎

2.1.1 原因 機械性靜脈炎是PICC置管后的常見并發癥，是PICC導管對血管壁的機械性刺激和損傷血管壁引起無菌性炎癥〔9〕。表現為沿靜脈走形的局部發紅、腫脹、疼痛。導管植入困難是導致機械性靜脈炎的高發因素〔10〕；導管未達到預期位置；導管漂移與脫出以及過敏體質、置管后加壓包扎時間過長，繃帶包扎過緊等均為機械性靜脈炎的易發因素。此外，操作者技巧及患者情緒也有一定影響〔11〕。PICC導管的生物相容性很好，但是對機體而言仍為異物，而且過度活動會使導管和血管壁產生摩擦而導致機械性靜脈炎；無菌手套上的滑石粉進入血管，也會刺激血管壁導致機械性靜 脈炎〔12〕。

2.1.2 靜脈炎評價標準 根據WHO對靜脈炎的制定標準〔13〕:0級無痛；Ⅰ級:無痛，但局部發紅；Ⅱ級:輕度疼痛，局部發紅；Ⅲ級:中度疼痛，局部輕度腫脹、灼熱；Ⅳ級:重度頑固性疼痛，中度、重度腫脹，不能耐受而停藥。

2.1.3 護理措施 可采用微波理療〔14〕；抬高患肢，局部濕熱敷，每次30 min，休息30 min后再敷；或白天使用50%硫酸鎂濕敷，晚上外敷喜療妥或扶他林軟膏。接觸導管前沖洗干凈手套上的滑石粉，送管過程中動作輕柔，盡量勻速運動〔9〕；置管前，PICC管充分浸泡在生理鹽水中2～3 min使 PICC軟化〔15〕，置管后采用復方七葉皂苷凝膠與冰袋冷敷聯合應用的方法〔16〕，防止機械性靜脈炎的發生。

2.2 細菌性靜脈炎

2.2.1 原因 導管穿刺及護理過程中未執行無菌操作；局部清潔度差，導管周圍皮膚感染；靜脈輸液管或液體被污染；正壓沖洗導管不規范，致血塊在導管內形成，使細菌滋長。

2.2.2 護理措施 操作前保持手的清潔至關重要；先清潔皮膚再消毒，消毒范圍為穿刺點周圍10 cm，外露導管必須消毒；更換透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮濕時及時更換，置管24 h后為首次換藥時間，穿刺點出血時，按壓止血，待血干，再次更換敷料的時間是出血后48 h；熟悉輸注藥物的pH及濃度，避免不兼容造成沉淀；每日輸液前后，取血、輸注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20 mL生理鹽水脈沖式沖管；化療患者骨髓抑制后及時應用粒細胞集落刺激因子以提高機體抗病能力；做好出院指導，保持護理的連續性。居住房間通風，紫外線消毒每日1次，0.4%過氧乙酸噴霧消毒每周1次，化療后骨髓抑制期使用紫外線微循環空氣消毒機，每月進行細菌學檢測；懷疑是細菌性靜脈炎，通知醫生行導管與血液培養，作為診斷依據。有膿液時，培養膿性液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細菌的培養。若癥狀持續，需拔出導管。

2.3 血栓性靜脈炎 是指靜脈血管腔內急性非化膿性炎癥同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。

2.3.1 原因 局部循環障礙:由于患者緊張，導管刺激而發生反應性痙攣，引起局部血液循環障礙，出現局部水腫、疼痛。靜脈血栓形成:常見于惡性腫瘤置管患者，由于腫瘤細胞能直接激活凝血系統導致凝血酶形成，間接刺激單核細胞的合成和多種促凝物質的活化激活凝血系統發生凝血，腫瘤細胞可損傷血管內皮細胞加劇高凝狀態。PICC導入較長，又長期漂浮在血管中，容易使血液形成渦流產生微血栓。導管異位引起的腫脹常常發生在穿刺肢體的上臂或肩胛處。

2.3.2 判斷標準 PICC的血栓性靜脈炎多延靜脈走形并出現紅、腫、熱、痛癥狀，疼痛部位可觸及條索狀硬物。結合輸血、輸液、PICC置管、血管損傷病史及實驗室檢查即可確診。

2.3.3 護理措施 在去除誘因的基礎上給予對癥處理。肢體與軀體成60°、避免側臥于穿刺側，腫脹可在12 h內消退。抬高肢體。用50%的硫酸鎂濕敷或紅外線照射，促進血液循環有利于腫脹消退。靜脈血栓:臥床1～2周，并抬高患肢超過心臟水平，減輕疼痛，有利于靜脈血回流。早期應用抗凝劑:先以肝素5000 U靜脈注射，繼以肝素靜脈滴注，劑量為每小時750～1000 U〔10〕。 雙香豆素類口服抗凝劑作用緩慢，可用于維持治療。

3 導管堵塞

3.1 原因 導管堵塞也是PICC置管后的常見并發癥，堵塞發生時，應檢查是否有導管折曲、體位壓迫等，未嚴格執行正壓脈沖式封管；封管時應用了小于10 mL的注射器，導致導管尖端三向瓣膜結構的破壞血液反流進入導管〔17〕。腫瘤晚期患者血液粘滯度高，PICC導管長期留置在血管內容易形成渦流，導致血栓形成〔12〕。

3.2 護理措施 正壓封管、定期沖管和更換正壓接頭是預防導管堵塞的關鍵所在，同時注意輸液時的液體輸入順序，盡量先輸入分子顆粒較大、較粘稠的液體，后輸入晶體。在輸液完畢時應及時用生理鹽水脈沖式正壓封管。堵塞發生時，應首先檢查是否有導管折曲、體位壓迫等。出現經導管輸液不暢時，應立即用生理鹽水脈沖方式沖管。若脈沖沖管無法緩解，可試用5000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管〔12〕。穿刺前可應用肝素生理鹽水浸泡并預沖洗導管，每次輸液完畢后，用20 mL的生理鹽水正壓脈沖式封管，是預防堵管的關鍵〔18〕。每次經留置管輸液或給藥時，不能用注射器將留置管內堵塞的血塊推入血管內，以免發生栓塞。高滲液體與等滲液體間歇輸入，不同的化療藥物輸入時用生理鹽水沖管。輸液完畢，先用10 mL鹽水脈沖式沖洗導管，再用100 U/mL的肝素鹽水2～3 mL正壓封管。若使用PICC導管輸注靜脈營養，則需每4 h沖管1次，以保證導管通暢。導管堵塞后應在6 h內處理，此時血栓形成時間短，對溶栓藥物敏感。可用稀釋成5000 U/mL尿激酶接三通管后利用負壓的作用進行溶栓，但不能用強力推注。如果通管失敗，應拔除導管。

4 感染

4.1 原因 PICC引起的感染多是由于細菌自插管處皮膚經皮下隧道移居到導管外腔引起的。臨床表現多為穿刺點處紅、腫、疼痛、有膿性分泌物。

4.2 判斷標準 美國疾病控制中心定義的局部感染為:導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物〔10〕。

4.3 護理措施 穿刺前徹底清潔局部皮膚，嚴格無菌操作，并每日更換輸液裝置。穿刺成功后第一個24 h應更換敷料，治療期3 d更換1次，治療間歇期則每周更換1次。如局部污染、浸濕時應隨時更換；肝素帽每周更換1次。在更換敷料時應注意觀察局部有無紅腫等異常情況出現。天氣炎熱或其他原因導致出汗較多時，及時更換貼膜并徹底消毒；如穿刺處或穿刺上方出現紅、腫、熱、痛、分泌物增多時，應考慮局部感染，留取分泌物做細菌培養和藥敏，有針對性的應用抗生素，局部照射紫外線，每日換藥，如局部感染嚴重，控制不理想時，可考慮拔除導管〔19〕。

PICC置管為乳腺癌患者化療用藥提供了一條安全、簡便的給藥途徑，可減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，提高生活質量。而對PICC并發癥的預防和正確處理，是延長導管使用壽命的關鍵所在，護理人員應熟悉和掌握。

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