腦卒中肢體障礙的社區康復護理進展

龔文齊 陳 慧

（1.天津市武清區王慶坨醫院，天津 301713；2.天津醫科大學護理學院）

腦卒中又稱腦中風，是由于各種原因導致的腦動脈系統病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征〔1〕。分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其致死率和致殘率均較高。近年來腦卒中發病率逐年上升，存活者的致殘率超過80%。腦卒中致殘后嚴重影響患者的生活質量，給家庭、社會帶來沉重的負擔。腦卒中患者回歸社會和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢復自我照顧是其最終的康復目的〔2〕。腦卒中患者病情穩定出院后大部分的康復時間在家庭和社區。開展社區護理服務已成為中國衛生事業發展的趨勢。

1 腦卒中肢體障礙的康復護理時機

關于腦卒中患者肢體障礙康復開始的時機選擇，眾學者尚未形成完全一致的說法。有學者認為，康復訓練引起再出血的幾率很小，無論腦出血還是腦梗死患者，只要生命體征穩定均應盡早進行康復治療，康復護理介入的最佳時間為患者生命體征穩定，神經學癥狀不再進展后48～72 h〔3〕。康復護理開始過遲，會形成錯誤的運動模式，且可能造成肌肉萎縮，關節僵硬攣縮〔4〕。出血性腦血管病在1周內再出血的可能性較大，3周后其危險性減少，故康復鍛煉可選擇在發病后4周進行；而缺血性腦血管病輕、中型可酌情于發病后3～4 d進行，重型者則應在2周后為宜〔5〕。有學者認為，病后3～6個月是康復效果最好的時期〔6〕。

關于腦卒中患者肢體障礙康復時間的維持，眾學者普遍形成共識，認為腦卒中的康復是一個系統工程。腦卒中患者的功能恢復可持續到形成固定損害之后5年以上〔7〕。也有學者認為，腦損傷的恢復過程沒有終點，只是恢復進度逐漸減慢〔8〕。持久的肢體康復訓練，對受損的運動神經元施以適合的條件刺激，恢復其功能，重建破壞的反射弧，避免形成難以矯正的異常運動模式；反復運動、定型訓練以及按摩可以在中樞神經系統內重新開通一條從運動皮層到前角細胞的神經通路，實現功能重組，代償失去的功能，促進運動功能的恢復，最大限度地恢復或改善肢體運動功能，提高其生活質量。

2 腦卒中肢體障礙社區康復護理的意義

康復護理對腦卒中整體治療的效果和重要性已被國際公認。我國政府相繼頒布了一系列有關的法規和文件，建立起符合我國國情的完整的三級康復網絡〔7〕。一級康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療；二級康復是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；三級康復是指在社區或在家中的繼續康復治療。三級康復能有效改善腦卒中患者的各項功能障礙，提高生存質量，降低致殘率，大大減少社會用于疾病的各種經濟支出。社區康復治療有助于促進腦卒中恢復期患者運動功能的恢復，提高日常生活能力〔9〕。

3 腦卒中肢體障礙的社區康復護理措施

3.1 心理護理和精神護理 心理護理和精神護理是康復訓練成功的基礎和保證，應作為康復護理的重中之重。腦卒中為急性腦血管意外，患者大部分發病后都會產生恐懼心理和悲觀情緒，對恢復期肢體及語言功能的康復失去信心，甚至部分患者有輕生念頭。腦卒中后抑郁是最嚴重、最常見的情感障礙，發病率為20%～50%〔8〕。腦卒中患者心理障礙的發生不僅與生理上的障礙有關，社會及家庭因素更不容忽視。護理人員與患者及家屬建立良好的關系、取得信任是進行心理護理和康復指導的前提。關心尊重患者，多與患者交談，解除患者的憂郁并幫助樹立戰勝疾病的信心。同時指導家屬正確認識腦卒中患者的心理狀態和生理狀態，給與情感上的支持。

3.2 日常護理

3.2.1 根據患者的飲食習慣及吞咽困難程度選擇合理的飲食，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素飲食，多食水果、蔬菜，多食纖維食物及豆制品，忌食刺激性食物，以保持大便通暢，預防便秘。對于吞咽困難的患者應給予糊狀食物，側臥或坐位進食。

3.2.2 給患者創造一個安靜、舒適、干凈、溫馨的環境。保持床單、被服的干凈、平整、干燥。對于臥床患者，大小便不能自理者應做好壓瘡的預防護理工作，每小時翻身1次，做到勤更換、勤擦洗、勤按摩、勤整理〔10〕。

3.3 殘障肢體的康復訓練

3.3.1 雙手交叉上舉訓練 雙手交叉，患側拇指在上方，健手手指分別插入患手指間，手掌相對握手。以健肢帶動患肢做上舉動作，即雙側肩關節屈曲，肘關節伸展，前臂中立，雙上肢盡量上伸，停留片刻緩慢地返回到胸前。每日5～6次，每次10個，直至患側上肢可獨立完成上舉動作。階梯式肋木，可以不斷提高患側上肢抬高抓握的高度〔11〕。

3.3.2 翻身動作訓練 患者雙手交叉握住伸直，由健側上肢帶動患側上肢，健側腿伸到患腿膝關節下方。以軀干為軸向患側或健側轉向，護士站在患側協助。每2 h翻身變動臥位1次，患側臥位每次不要超過 1 h〔3〕。

3.3.3 坐位訓練 先取 30～40°坐位，每 2～3天增加10°，每天持續5～10 min，直至患者保持90°，坐位持續30 min以上后開始床邊健側、患側起坐練習〔12〕。

3.3.4 站立訓練〔13〕一般分為三期:一期為患者扶支撐物，護理人員在旁給予必要的協助，站立時間逐漸延長，每次20～30 min；二期患者自行扶支撐物站立，并能做一些力所能及的隨意運動；三期時進行患者的負重訓練，兩下肢分開，先健肢，后患肢，輪流支持體重。站立穩定后指導者用手前、后、左、右搖晃患者，如能保持不倒狀態，可進行步行訓練。

3.3.5 步行訓練 當患腿肌力達Ⅲ～Ⅴ級時，可開始用步行輔助器械訓練步行〔14〕。走穩后改扶練習步行，步行時由家屬在旁保護，家屬可采取環腰、托健側上肢練習；待患肢達到一定肌力時，再環腰、托患側上肢練習。一般采用三步法，第一步先邁健腿，第二步患腿邁上，第三步健腿向前跟上。健腿邁步后，將重心轉移在雙腿之間，患腿屈膝，足尖蹬地，再提胯，屈膝、足跟著地，依次向前，最后獨立步行練習。當獨立步行走穩后，要及時進行復步訓練。上樓梯時，患肢先上，下樓梯時，健肢先下〔15〕，步行平穩緩慢，培養正確步態。最好在兩平行杠中練習。

3.4 健康教育 采取多種方法指導患者和家屬增加對疾病的認識和了解，提高患者對治療的依從性，使之樂觀積極配合治療，主動參與康復治療和鍛煉。糾正患者的不良生活方式，培養健康生活習慣。戒煙酒，飲食規律，注意休息。指導患者和家屬掌握腦卒中的預防和護理。同時指導患者注意安全〔16〕。蔣晶紅等〔17〕應用臨床護理路徑對缺血性腦卒中患者進行健康教育，使患者全面、系統、有效的掌握了健康知識，降低了腦卒中的復發，提高了患者的生活質量。

腦卒中的康復是一個全面的、長期的系統工程，建立社區衛生服務中心病房或門診、社區衛生服務站和家庭三級腦卒中康復網絡，是達到腦卒中康復理想效果的重要方案。社區康復可以明顯提高社區腦卒中患者的運動功能和綜合功能，提高患者的生活質量，對于減少殘障率及減輕家庭和社會負擔是非常重要的。

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