鼻飼患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理

奚 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

機(jī)械通氣（MV）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但同時(shí)也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率〔1〕。行MV的患者為滿足機(jī)體代謝需要，有些需進(jìn)行鼻飼的供給營(yíng)養(yǎng)。但機(jī)械通氣可增加腹壓，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸〔2〕。VAP是接受MV患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%，病死率高達(dá)20%～70%〔3〕。患者一旦發(fā)生 VAP，則易造成撤機(jī)困難，并可導(dǎo)致患者在ICU的停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。因此，VAP的早期預(yù)防、早期診斷和治療就顯得非常重要。現(xiàn)將如何針對(duì)這一特定疾病、特定人群來(lái)進(jìn)行全面有效地預(yù)防及護(hù)理報(bào)道綜述如下。

1 鼻飼的定義

鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法〔4〕。

2 鼻飼的幾種方法

2.1 灌注法 一直以來(lái)，臨床護(hù)士均按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》〔4〕教科書的規(guī)定對(duì)鼻胃管飼患者進(jìn)行喂食，每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)、胃管置入胃內(nèi)的深度。鼻飼前用20 mL溫開(kāi)水推注，抽吸胃內(nèi)潴留量。每次鼻飼量不超過(guò)200 mL，間隔時(shí)間不少于2 h，4～6次/天執(zhí)行。在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，800～1200 mL/d的鼻飼量并不能滿足MV患者的營(yíng)養(yǎng)需要。大量文獻(xiàn)研究各自不同。周英蓮等〔5〕用注射器定時(shí)推注，每次 3～4 h，每次 200 mL，總量一般每天不超過(guò)1500 mL。席崇〔6〕采用注射器將營(yíng)養(yǎng)液（能全力）1000 mL分5次（每次間隔2～3 h）經(jīng)鼻胃管間歇緩慢推注入患者胃內(nèi)。蔡志敏〔7〕采用一次性輸注是將營(yíng)養(yǎng)液置于注射器中于5～10 min內(nèi)緩慢注入鼻胃管內(nèi)，每次250～400 mL，每日4～6次。用注射器間歇緩慢推注時(shí)，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。自制的流質(zhì)要注意配置用具及容器要清潔煮沸消毒后才能使用。

2.2 滴注法 采用營(yíng)養(yǎng)液連接輸液管（去除前端過(guò)濾器）在近胃管端連接恒溫器，使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在38～40℃。持續(xù)滴注開(kāi)始以40～60 mL/h的速度持續(xù)滴注，患者無(wú)不適，可逐漸增加滴注濃度和速度，若胃內(nèi)殘留液超過(guò)150 mL應(yīng)停止并予以觀察，及時(shí)通知醫(yī)生。每2 h抽吸1次，直到胃內(nèi)殘留液低于100 mL，再繼續(xù)滴注。持續(xù)滴注可以控制鼻飼的速度，避免速度過(guò)快，引起大量胃潴留。王稀等〔8〕對(duì)于鼻飼的方法主張用持續(xù)滴人法代替間斷推注法，可延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間加快胃的排空，減少胃內(nèi)壓和食管反流。但對(duì)于自制的流質(zhì)就很難控制速度。常會(huì)引起管道阻塞，要求護(hù)士經(jīng)常巡視，調(diào)節(jié)滴速。

2.3 持續(xù)泵入法 同樣用營(yíng)養(yǎng)液連接輸液管 （去除前端過(guò)濾器）在近胃管端連接恒溫器，使?fàn)I養(yǎng)液溫度控制在38～40℃。將輸液管放入營(yíng)養(yǎng)泵中使用。金波娜〔9〕以稀濃度，小劑量低流速開(kāi)始，并以耐受程度逐日增加，滴速一般為100～150 mL/h。王黎梅等〔10〕以泵入速度為40～80 mL/h，每4 h檢查胃內(nèi)潴留情況，如果胃內(nèi)潴留液＞30 mL，減慢泵入速度到30 mL/h；胃內(nèi)潴留液＞50 mL，暫停2 h。根據(jù)胃內(nèi)潴留情況決定是否再次開(kāi)始泵入營(yíng)養(yǎng)液。各個(gè)醫(yī)院使用的儀器不同，因此泵入的速度也有一定的差異。對(duì)于測(cè)定胃內(nèi)殘留液的時(shí)間和量也有所不同。龔曉琪等〔11〕主張定時(shí)通過(guò)回抽胃內(nèi)容量來(lái)確定胃殘余量，控制營(yíng)養(yǎng)液的泵入速度和總量。董華潔〔12〕采用留置鼻空腸管并輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)以減少食管反流和誤吸。但對(duì)于自制的流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)泵則不能使用。

3 預(yù)防及護(hù)理

3.1 體位 半臥位是MV患者采用的最佳體位，半臥位組VAP發(fā)生率為14.8%，與仰臥位組比較顯著性〔13〕。仰臥時(shí)間越長(zhǎng)誤吸發(fā)生率超高，所以許多ICU的患者都把抬高床頭30～45°作為預(yù)防VAP的常規(guī)措施〔14〕。機(jī)械通氣患者胃內(nèi)定植的細(xì)菌通過(guò)胃內(nèi)容物反流誤吸入呼吸道促使VAP的發(fā)生；半臥位有利于食物通過(guò)幽門進(jìn)入小腸〔15〕，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降胸腔容積相對(duì)增大，患者肺活量增加，同時(shí)可減少回心血量，減輕肺的瘀血和心臟負(fù)擔(dān)。因此建議性提出〔16〕，ICU護(hù)士對(duì)無(wú)半臥位禁忌證的機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量取半臥位護(hù)理，從而降低VAP的發(fā)病率，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)藥費(fèi)用。

3.2 口腔護(hù)理 對(duì)機(jī)械通氣鼻飼患者，為了減少VAP的發(fā)生〔17〕，觀察口腔有無(wú)潰瘍、感染等，特別注意觀察雙頰部和口咽部?jī)蓚€(gè)易殘留污垢和細(xì)菌的部位。根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，做好每日2次口腔護(hù)理。擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔、不可過(guò)深。以防刺激患者引起嗆咳。

3.3 吸痰 機(jī)械通氣患者不能有效咳嗽、咳痰，為了防止細(xì)菌在下呼吸道和肺內(nèi)滯留，應(yīng)1～2 h叩、拍背1次，按需吸痰，避免不必要吸痰，以減少氣管黏膜損傷和感染的機(jī)會(huì)〔3〕。同時(shí)，加強(qiáng)濕化氣道，根據(jù)痰液粘稠度來(lái)調(diào)整濕化量。及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道無(wú)損傷〔3〕。做好氣囊的護(hù)理，及時(shí)清除氣囊上滯留分泌物，保持氣囊持續(xù)充盈，每1～2 h檢查1次氣囊膨脹度，必要時(shí)補(bǔ)充1～2 mL 氣體〔3〕。 臨床上，對(duì)機(jī)械通氣患者護(hù)士或醫(yī)生往往更多地注意從氣管吸痰而不是從口咽部吸痰。從某種意義上講這可能導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高〔18〕。

3.4 防止胃腸道并發(fā)癥

3.4.1 置管并發(fā)癥 鼻咽及食道黏膜損傷，系有管質(zhì)過(guò)硬、操作不當(dāng)或置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致；管道堵塞，系由管腔過(guò)細(xì)、營(yíng)養(yǎng)液過(guò)稠、不勻、凝塊以及流速過(guò)慢所致。

3.4.2 胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營(yíng)養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和腹瀉等〔19〕。

4 小結(jié)

現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，臨床上提倡持續(xù)均勻泵入營(yíng)養(yǎng)液。但在實(shí)際操作過(guò)程中，患者的翻身、拍背無(wú)法進(jìn)行，這就加重了感染。因此必須重視機(jī)械通氣患者不同鼻飼方法對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，通過(guò)精心護(hù)理制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，既能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要又減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，提高機(jī)械通氣患者搶救的成功率，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。

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