醋酸鈣配合低鈣透析液對維持性血液透析患者高磷血癥的影響

徐雪峰 張攀科

鄭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州 450007

高磷血癥是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發(fā)癥,是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病的重要因素,與冠狀動脈、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[1]。對于血液透析患者，通過血液透析僅能清除少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分磷在體內(nèi)蓄積，除血透外，目前常見的降磷措施為口服磷結(jié)合劑，其中含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒或鋁性骨病；非鈣非鋁型的磷結(jié)合劑價格太高，不利于長期服用；而含鈣的磷結(jié)合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風(fēng)險，為了探討一種既能降磷而又不增加治療風(fēng)險的方法，筆者對40例長期血液透析出現(xiàn)高磷血癥患者分組觀察應(yīng)用醋酸鈣配合低鈣透析液對維持性血液透析患者高磷血癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2011年7月筆者所在醫(yī)院40例維持性血液透析患者，男19例，女21例，年齡25～67歲，平均（45.30±13.62）歲。接受血液透析時間為1～6.5年。原發(fā)病分別為糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎病9例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，梗阻性腎病2例；所有對象治療前3個月未服用活性維生素D3，血磷＞1.78（2.20±0.23）mmol/L，血鈣＜ 2.1（1.85±0.21）mmol/L，全段甲狀旁腺素（iPTH）＜ 33.0（25.40±8.70）pmol/L。

1.2 方法

將全部患者隨機分為實驗組和對照組，均維持常規(guī)血液透析治療，每周透析2～3次，每次透析4 h，對照組采用透析液鈣濃度為1.50 mm o l/L，實驗組采用透析液鈣濃度為1.25 mmol/L，治療期間采用常規(guī)蛋白飲食，同時給予控制基礎(chǔ)病（降糖、降壓、降脂、抗凝、擴冠及糾正貧血等）治療，實驗組加服醋磷鈣片（的靈，昆明邦宇制藥有限公司，H20103013），2片/次，3次/d。觀察治療前及治療后2個月血清磷、血清鈣及iPTH的動態(tài)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入選前常規(guī)檢測血鈣、血磷和血iPTH，每半個月檢測血鈣和血磷，每個月檢測血iPTH，所有血標(biāo)本均為透析前采取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用（x ± s）表示，治療前后結(jié)果比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析和q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組血鈣、血磷和iPTH差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后各時間點血鈣水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組血磷水平逐漸下降，4個不同時間點的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各時間點血磷水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組和治療組血鈣水平無明顯變化；實驗組iPTH水平從治療后1個半月開始逐漸下降，和治療前及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組各項指標(biāo)變化情況比較

3 討論

慢性腎功能不全的患者，腎臟排泌磷的能力下降，導(dǎo)致磷在體內(nèi)聚積，引起高磷血癥。K/DOQI指南建議血液透析患者的血磷目標(biāo)值為1.13～1.78 mmol/L（3.5～5.5 mg/dL），血 鈣 為 2.10～ 2.37 mmol/L（8.4～ 9.5 mg/dL），iPTH 為150～300 pg/m L。目前，控制透析患者高磷血癥及飲食中磷的攝入是可行的方法之一，但是即使最嚴(yán)格的限磷飲食，血液透析也只能清除其中少量的磷，仍有從食物中攝入的大部分的磷在體內(nèi)蓄積，除血透外，目前常見的降磷措施為口服磷結(jié)合劑，其中含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒和鋁性骨病；非鈣非鋁型的磷結(jié)合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭等）價格太高，不利于長期服用；而含鈣的磷結(jié)合劑易致高鈣血癥，增加異位鈣化的風(fēng)險，導(dǎo)致心腦血管意外事件的增加。本研究考慮到這方面的因素，使用含鈣的磷結(jié)合劑配合低鈣透析液觀察對維持性血液透析患者高磷血癥的影響，Janssen等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與碳酸鈣相比，醋酸鈣結(jié)合磷的作用更強，且鈣負荷更低，醋酸鈣口服后與食物中磷酸根結(jié)合從而減少磷的吸收。而低鈣透析液的應(yīng)用，可以降低血鈣水平，減輕鈣負荷，為含鈣的磷結(jié)合劑的使用提供一定的空間。本研究采取醋酸鈣配合低鈣透析液的使用，觀察對維持性血液透析患者高磷血癥的影響。結(jié)果顯示，實驗組血鈣水平治療前后與對照組比較無顯著性差異，而血磷及iPTH水平逐漸下降，與治療前及對照組比較差異具有顯著性。達到了在不升高血鈣的情況下而降低血磷，降低鈣磷乘積，降低血iPTH的效果。短期內(nèi)使用，不失為一種安全有效的降磷手段。本研究觀察時間有限，且低鈣透析液長期使用易致低鈣血癥，從而誘發(fā)室性心律失常[3]，二者聯(lián)合使用長期安全性尚不明確。故長期使用應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，警惕血鈣過高或者過低，如出現(xiàn)異常，及時調(diào)整醋酸鈣口服量和透析液鈣濃度，并注意加強血清電解質(zhì)和心電圖的監(jiān)測，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

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[3] Nappi SE，Virtanen VK，Saha HHT，et al.QTc dispersion be increase duing he modialysis with low eacium dialystate[J].Kidney Lnt，2000，57：2117-2122.