硬膜懸吊在慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用

陳堅(jiān)龍， 陳億民， 劉 煒， 林宜生

(廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院， 廣東 汕頭 515011)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，隨著電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的普及應(yīng)用，對(duì)慢性硬膜下血腫的診斷率明顯提高。鉆孔沖洗引流術(shù)是治療該疾病的傳統(tǒng)首選方法，然而術(shù)后時(shí)有并發(fā)硬膜外血腫。我科采用鉆孔引流術(shù)并硬膜懸吊治療CSDH療效滿意，能有效預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生，現(xiàn)將我科2005年至2009年收治的80例慢性硬膜下血腫患者的診療資料匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組男65例，女15例，年齡37－82歲，平均年齡55歲，所有病例均有明確外傷史，病史3周－3月，頭暈、肢體乏力72例，言語(yǔ)障礙6例，嘔吐2例。血腫位于額、顳、枕、頂部，其中雙側(cè)血腫9例，但仍以一側(cè)為主。血腫量80－160mL。所有病例均通過(guò)頭顱CT或MRI確診。將病例隨機(jī)分成兩組，第一組50例，第二組30例。

1.2 治療方法:所有病例均行顱骨鉆單孔置管外引流術(shù)，75例采用靜脈麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉，5例采用局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中均取一側(cè)顳頂部血腫最厚處為鉆孔點(diǎn)，直線切開(kāi)頭皮長(zhǎng)3－4cm，電鉆鉆孔一個(gè)，骨創(chuàng)面用骨蠟封閉止血，電凝硬膜血管，其中第一組先行硬膜懸吊，第二組則不行硬膜懸吊，而后十字切開(kāi)硬膜及血腫膜，均可見(jiàn)暗紅色血液噴出，置入10號(hào)或12號(hào)腦室引流管，以無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗至流出液清亮后，將引流管有側(cè)孔一端置于血腫腔低位即枕葉方向，另一端從術(shù)口引出，接引流袋。骨孔填塞明膠海綿后縫合切口。術(shù)后取頭低腳高位，每天補(bǔ)液3000－3500mL，其中生理鹽水及糖鹽水共約1000mL，48－72h后且每天引流量＜10－20mL即拔除引流管。

表1 兩組硬膜外血腫發(fā)生情況 (n)

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者癥狀均明顯改善。復(fù)查頭顱CT第一組患者中1例術(shù)側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，而第二組患者中術(shù)側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫6例。并發(fā)硬膜外血腫者年齡均在50歲以下，硬膜外血腫量均比較少，門診隨訪6個(gè)月－1年后均吸收消失。對(duì)比兩組患者，應(yīng)用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指硬腦膜下的血腫形成已有3－4周以上并有包膜者，血腫可呈液態(tài)或固態(tài)，以前者為多［1－4］。它是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%［1］，占硬膜下血腫的25%，血腫多發(fā)生于額顳頂部半球凸面，血腫量可達(dá)100－300mL。一般認(rèn)為，血腫的不斷擴(kuò)大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機(jī)制有關(guān)。出血多由腦皮層小血管或矢狀竇旁靜脈損傷后引起。慢性硬膜下血腫多發(fā)于老年患者，因其早期受傷多較輕，不引起病人及家屬注意，出現(xiàn)臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征后，常被誤診為腦梗死、高血壓、老年性癡呆等。要提高對(duì)本病的警惕，及時(shí)行CT掃描。

慢性硬膜下血腫一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。除非血腫量少尚未引起臨床癥狀者可予動(dòng)態(tài)觀察。手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)(單孔法或雙孔法)及骨瓣開(kāi)顱血腫清除、包膜切除術(shù)［5］。單孔鉆顱引流術(shù)已被臨床證實(shí)為簡(jiǎn)單、安全、易操作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法，但術(shù)后時(shí)有并發(fā)同側(cè)硬膜外血腫，其原因有:①顱骨鉆孔后，對(duì)硬膜上出血點(diǎn)及顱孔邊緣的滲血處理不夠妥當(dāng)，形成硬膜外血腫。②行BHID時(shí)顱鉆鉛頭較鈍，穿透顱骨后推移硬腦膜引起剝離，形成硬膜外血腫。術(shù)前長(zhǎng)期的高顱壓狀態(tài)使顱骨內(nèi)板與硬腦膜外層之間的附著力降低，若引流時(shí)顱內(nèi)壓下降過(guò)快，易引起硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，形成硬膜外血腫。③年紀(jì)較輕者(＜50歲)硬腦膜與顱骨粘連不牢固。故預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生亦可從以上幾方面入手:切開(kāi)硬腦膜前后要注意妥善止血;選用合適鉛頭的顱鉆;硬膜切開(kāi)血性液體噴出時(shí)注意控制排液速度;切開(kāi)硬膜之前行硬膜懸吊。前面三種預(yù)防措施多為神經(jīng)外科醫(yī)生所熟知，硬膜懸吊雖然亦有不少醫(yī)生采用，但卻未成為BHID術(shù)中常規(guī)操作。硬膜懸吊可使硬腦膜與顱骨內(nèi)板緊貼，通過(guò)上述資料我們知道，硬膜懸吊在預(yù)防BHID術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生效果非常明顯，因此本文作者建議慢性硬膜下血腫行BHID時(shí)在切開(kāi)硬膜前常規(guī)行硬膜懸吊。另外，因硬膜懸吊操作較為困難，建議使用顯微外科手術(shù)器械。

［1］ 周良輔.神經(jīng)外科手術(shù)圖解［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.236.

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科技出版社，1998.336－338.

［3］ 程化坤，高宏偉，青松文，等.慢性硬膜下血腫形成機(jī)理的電鏡觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，3:81.

［4］ 周躍，顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:315.

［5］ 吳洪波，劉細(xì)成，張書(shū)清，等.慢性硬膜下血腫39例手術(shù)治療分析［J］.湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，1(1):27－28.