加壓鋼板內固定對脛骨平臺骨折的愈合及膝關節功能的影響

殷 鋒， 喬麗娟

(甘肅省金昌市人民醫院， 甘肅 金昌 737100)

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的一種骨折，多由于直接或間接暴力創傷所致。此類患者往往致脛骨平臺關節面壓縮、塌陷和劈裂，并常伴有半月板及韌帶的損傷，其致殘率高，嚴重影響膝關節功能［1］。近年來，脛骨平臺骨折的發生率也在逐漸呈上升趨勢。手術是治療脛骨平臺骨折的主要方法，早期處理不當容易造成創傷性關節炎、關節不穩、關節僵硬等后遺癥［2］。我院采用加壓鋼板內固定治療脛骨平臺骨折患者60例，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2009年9月至2010年8月我院120脛骨平臺骨折患者的臨床資料，其中男性65例，女性55例，年齡 23－67 歲，平均(39.2±13.1)歲。左側65例，右側55例。致傷原因為:交通傷78例，高處墜落傷32例，摔倒10例。其中50例為Ⅱ度開放傷，70例閉合傷;手術時間為傷后3－7d。急診手術12例，擇期手術108例。按照schatzker分型，為Ⅰ型30例，Ⅱ型35例，Ⅲ型30例，Ⅳ型18例。開放性損傷15例。合并膝關節韌帶及半月板損傷者36例，其中內側半月板損傷18例，內側副韌帶斷裂12例，前交叉韌帶斷裂6例。將該組患者按照入院順序進行編號，奇數為對照組，偶數為觀察組，每組60例，兩組在年齡、性別、致傷原因、受傷部位、手術時間、骨折分型、合并損傷等方面具有可比性，P＜0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理:患者入院后給予對癥處理，首先根據評估患者生命體征，處理危及生命的其他部位的合并傷，完善入院常規檢查、X線片、CT檢查、MRI檢查、凝血四項等各項理化檢查，止血要充分，引流要通暢。開放性骨折予以清創縫合，均予以跟骨牽引，患肢抬高，消腫止痛治療，小腿張力高應及時切開減壓，預防骨筋膜室綜合征的發生。常規跟骨結界牽引(以糾正明顯的移位、成角及旋轉畸形，維持下肢正常力線)。脫水、抗感染治療，待局部炎性反應消退后擇期行骨折內固定術。廣泛粉碎性骨折或骨缺損者，術中植骨。

1.2.2 手術方法:①對照組:采用傳統解剖鋼板治療。具體方法參照文獻［3］。②觀察組:采用空心鎖定加壓鋼板治療，持續硬模外麻醉，選擇膝前中線直切口，顯露骨折斷端，對于移位、塌陷不明顯的用頂棒進行復位;暫予克氏針、點式復位鉗固定骨折塊，C型臂透視確定關節面復位滿意后，再取自體髂骨填塞、壓實。根據骨折情況選擇長短適宜的鎖定加壓鋼板經隧道橫跨骨折端，內側嚴重選內側鋼板，外側平臺粉碎嚴重則選外側鋼板，對于粉碎嚴重的Ⅴ、Ⅵ型骨折可選雙側鋼板，在同一平面旋入1－2顆空心釘，呈竹排樣固定。對于有無半月板及韌帶損傷的患者可根據損傷程度給予修復或切除。術后常規抗生素抗感染，傷口負壓引流24－48h拔除。

1.2.3 術后功能訓練:手術當天鼓勵患者做床上用力抬臀動作，被動訓練(CPM)可于術后第1天即可開始，訓練前要取出包扎敷料，以患者能耐受的傷口疼痛為標準，對害怕疼痛而不愿自行活動，可協助患者抬高患肢5－10度，每天適當增加運動角度。每次活動前局部使用骨傷治療儀治療，舒緩肌肉痙攣，增強伸展能力。CPM訓練1周后，鼓勵患者繼續主動屈曲膝關節的訓練。傷口愈合后，可加大主動的或輔助主動的膝關節活動范圍。術后2周督促患者繼續進行股四頭肌等長收縮運動及主動屈膝練習。6周內只能做主動屈曲、被動伸膝運動，6周后主動伸膝［4］。患肢在術后6－8周鼓勵患者在患肢不負重下扶拐下地行走。6－8周后可根據X線顯示的骨折愈合情況，適當對患肢增加負重，嚴重粉碎性骨折者予石膏托外固定3－4周行CPM訓練，術后12－14周可全負重，幫助患者制定康復訓練計劃。

1.3 觀察指標:比較兩組患者的術中出血量、最早負重時間、骨折愈合時間、并發癥(切口感染、關節僵直、創傷性關節炎)及膝關節功能恢復的情況。全部患者均獲得隨訪，隨訪時間10－24個月，平均16.7±2.5個月，膝關節功能參照Rasmussen等［5］標準評定膝關節功能，按照疼痛、伸膝、行走能力、關節活動度、關節穩定性及是否需要支具和內外翻畸進行綜合評分。滿分為100分，其中優、良、中、差的分數分別為＞80分、70－79分、60－69分、差＜60分。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血、負重時間、骨折愈合及石膏固定時間比較:觀察組的術中出血、負重時間、骨折愈合時間顯著優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血、負重時間、骨折愈合及石膏固定時間比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較:觀察組術后在切口感染、關節僵直、創傷性關節炎等并發癥方面的發生率顯著低于對照組(P＜0.05)。未出現內固定松動、對線不良、鋼板斷裂、脛骨平臺二期塌陷及丟失等并發癥，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較 n(%)

2.3 兩組患者膝關節功能比較:觀察組的優良率為90.0%顯著高于對照組的 75.0%(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組膝關節功能比較 n(%)

3 討論

脛骨平臺是人體重要的負重關節之一，脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，對關節功能的影響較大，臨床上主要采用手術治療，其手術治療原則為關節面的解剖復位，堅強的固定，塌陷骨折充足植骨以及允許早期功能鍛煉［6］。傳統鋼板對脛骨平臺骨折固定能達到一定的效果，但其需要廣泛的剝離，創傷較大，對骨折周圍的血運影響也較為嚴重，且因干骺端和骨干的粉碎，螺釘很容易擰脫或松動，難以達到有效可靠固定［7］。鎖定加壓鋼板是一種新型內固定物，其特征是有鎖定和加壓雙重功能，動力加壓孔和鎖定螺孔的巧妙結合，使應力通過螺釘鋼板傳導。鎖定加壓鋼板有效地消除了骨折端額外的應力負荷，避免了骨折再次移位和塌陷［8］。能保護骨愈合的生物學環境，促進了骨折的愈合。鎖定加壓鋼板的應用使接骨板下方的壓槽能減少接骨板與骨面的接觸，減少了周圍組織的損傷，盡可能有限的剝離，減少手術創傷和出血量，切口愈合好［9］。鎖定加壓鋼板比普通解剖鋼板薄，鈦質金屬彈性模量低，減少了對軟組織的損傷，降低了皮膚的壞死和傷口感染。且對于治療骨質較為疏松的干骺端骨折和老年骨質疏松骨折的患者運用鎖定加壓鋼板治療，由于螺釘的抗拉力和把持力較好，術后螺釘松動的幾率很低［10］。結果顯示，采用鎖定加壓鋼板治療的患者在術中出血量、最早負重時間、骨折愈合時間、術后并發癥的發生率及膝關節功能恢復方面均顯著優于傳統解剖鋼板治療(P＜0.05)。綜上所述，加壓鋼板內固定治療脛骨平臺骨折對機體創傷小，關節功能恢復快，術后并發癥少，值得臨床推廣。

［1］ 席紅波，黃立新，王振.鎖定鋼板內固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(1):7－9.

［2］ 羅發軍.微創經皮鋼板固定治療脛骨遠端骨折23例［J］.廣西中醫學院學報，2009，12(3):17－18.

［3］ 李康華，張俊，朱勇.脛骨近端鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折32例療效分析［J］.醫學臨床研究，2009，26(2):248－250.

［4］ 朱德奎.不同方式治療脛骨平臺骨折患者臨床療效比較［J］.當代醫學，2011，17(13):24－25.

［5］ Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7):1331－1350.

［6］ 席紅波，黃立新，王振.鎖定鋼板內固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(1):8.

［7］ Mueller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et a1.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study［J］.Clinorthop，2003，(412):189－195.

［8］ 楊金維，王建偉.鎖定加壓鋼板微創經皮治療脛骨遠端骨折21 例［J］.河北中醫，2010，32(3):471－472.

［8］ 楊輝，蔡維山.中藥配合鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的療效觀察［J］.現代醫院，2011，11(3):50－51.

［9］ 蔡文龍，趙強，鄧攀.鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折38例［J］.實用中西醫結合臨床，2011，11(5):51－52.