鮑曼不動桿菌在ICU的耐藥現狀及藥物選擇

廖祖松

(重慶市巴南區人民醫院藥劑科， 重慶 401320)

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii，AB)是需氧不發酵糖類革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然、醫院、人體皮膚及黏膜上，屬于條件致病菌，能引起醫院獲得性肺炎［1］。隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等的廣泛應用，鮑曼不動桿菌已成為醫院感染和機會感染的主要病原菌，并呈現出多重耐藥(muhidrug resistant，MDR)甚至 泛 耐 藥 (pan － drug resistant，PDR)［2］。現階段的研究雖然明確了鮑曼不動桿菌感染預后的歸因死亡率為菌株本身［3］，但其耐藥情況同病死率的關系尚存爭議。本文就我院89株鮑曼不動桿菌的耐藥性進行分析，為臨床合理選用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象:本文研究對象為2009年12月至2010年12月我院ICU患者所分離出的89株鮑曼不動桿菌。男43 例，女46 例;年齡32－83 歲，平均(54.4±6.9)歲;其中機械通氣37例，合并基礎疾病23例，重大手術14例，嚴重創傷15例。送檢標本包括呼吸道、泌尿道、血液、中心靜脈導管、各種引流管及傷口等部位采取物，其中痰標本采用封閉式一次性吸痰管在氣管插管或氣管切開套管內吸痰。對象入選標準①患者為住ICU期間出現的鮑曼不動桿菌感染;②患者住ICU的時間在3d以上;③有2次以上單一或多部位細菌培養陽性報告;④排除革蘭陽性菌、深部真菌或同期其他混合病原菌感染者;⑤患者已接受針對性抗菌藥物治療3d以上;⑥排除單純鮑曼不動桿定繁殖或污染而無相關感染臨床癥狀者。

1.2 質控菌株:由衛生部臨床檢驗心提供，包括金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.3 細菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗:按《全國臨床檢驗操作規程》［3］操作，①細菌的分離和鑒定采用法國生物－梅里埃微生物檢驗儀(ATB)及配套細菌鑒定試條(ID32GN)。②藥敏試驗采用K－B紙片擴撒法(抗生素藥敏試紙包括素藥敏試紙包括氨芐青霉素－舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、復方磺胺甲噁唑)，按照美國臨床與實驗室標準化委員會(NCCLS)2007年文件M100－S17規定的折點判斷耐藥、中介和敏感［4］。并剔除同一患者的相同部位分離的鮑曼不動桿菌，同一患者只取第一次分離菌株。

1.4 統計學方法:鮑曼不動桿菌耐藥性分析采用患者首次分離菌株結果。應用世界衛生組織(WHO)提供的細菌耐藥性監測數據處理軟件WHONET5.3進行數據分析。對鮑曼不動桿菌檢出率的比較采用SPSS16.0統計學軟件中的X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同標本鮑曼不動桿菌檢出情況89株鮑曼不動桿中以痰及支氣管析出物檢出率最高，占70.79%，其次為傷口分泌物，占14.61%。詳見表1。

表1 89株鮑曼不動桿菌檢出部位分布情況 株(%)

2.2 藥敏結果:鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，其中對哌拉西林的耐藥率達到了100%;對頭孢哌酮－舒巴坦及阿米卡星、左氧氟沙星敏感性尚明顯，耐藥率分別為65.17%、57.30%和57.30%;對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達了70.78%和69.66%。見表2。

表2 89株鮑曼不動桿菌敏感結果 n=89，株(%)

3 討論

鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，屬可與人體共生的條件致病菌，可在醫院環境中可長期存活。對于健康人，鮑曼不動桿菌的皮膚攜帶率為75%，7%的人群呈間歇帶菌，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌［5］。重大手術、嚴重創傷、嚴重基礎疾病、免疫抑制劑的應用、各種侵入性操作及各系統功能障礙等可致患者抵抗力低下、長期臥床而大大增加感染機會。ICU內患者病情危重、密集，長期使用抗生素，加上病房特有的環境及各種監護儀器設備使用頻繁等，醫院獲得性感染發生率明顯高于普通病房［6］，其中以鮑曼不動桿菌的耐藥率呈逐年上升趨勢。ICU患者多可攜帶鮑曼不動桿菌42個月之久，并將其攜帶的鮑曼不動桿菌傳染給其他人群或環境，可造成更大規模的醫院感染，嚴重威脅著整個醫療群體的生命安全。

鮑曼不動桿菌存在范圍廣泛，常寄生于潮濕環境中，可通過多種方式傳播，醫院內各醫療設備和器械的污染成為傳播的主要來源。本研究結果顯示:痰及支氣管分泌物、傷口分泌物、小便、血液、胸腹水、引流管引流液等標本中均分離出了鮑曼不動桿菌，其中以痰及支氣管分泌物中檢出率最高，占70.79%，傷口分泌物次之，也占了14.61%。這與王玲、項勤等報道相似［7］。說明鮑曼不動桿菌主要侵襲呼吸道，同時也是傷口感染的主要致病菌。

抗生素耐藥是目前治療鮑曼不動桿菌有待解決的主要問題，從表2可見鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多已達到50%以上，對哌拉西林已達到完全耐藥，對敏感性較強的頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和左氧氟沙星，其耐藥率也分別僅為65.17%、57.30%和57.30%，而對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達了70.78%和69.66%。廣譜抗生素的大量應用，在抗生素的選擇性壓力下，其耐藥率呈逐年上升趨勢［8］。其耐藥方式機制包括:鮑曼不動桿菌本身對多種抗生素具有天然耐藥性;對β－內酰胺抗菌素耐藥一方面是因為產生了AmpC酶、超廣譜酶、碳青霉烯等多種β－內酰胺酶，它們可水解第三、四代頭孢和碳青霉烯類抗生素，另一方面外膜微孔蛋門形成的通道變小，導致外膜通透性低，抗菌藥物不易進入;對氨基苷類和喹諾酮類耐藥主要是因為產生多種氨基苷修飾酶及DNA旋轉酶;而對亞胺培南和美羅培南耐藥是因為常用抗生素的廣泛應用，抗生素選擇出現壓力。本組資料結果與文獻報道結果出現部分偏差，這可能與鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性產生存在地域差別和樣本量有關。

［1］ 陳萍，劉丁，陳偉.鮑曼不動桿菌醫院感染調查及其危險因素探討田［J］.中國現代醫學雜志，2003，13(4):59－61.

［2］ 王臨英.泛耐藥鮑曼不動桿菌的防治進展［J］.重慶醫學，2010，39(20):2808－2813.

［3］ Falagas ME，Rafailidis PI.Attributable mortality of Aeinetobaeter baumannii:no longer a controvemial issue［J］.Crit Care，2007，11(3):134.

［4］ 葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程［M］.第3版.南京:東南大學出社，2006.827－828.

［5］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimierobial susceptibility testing［J］.Sixteenth Informational Supplement，2007，M100－517.

［6］ Dror M，Shift NV，David S，et al.Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug－resistant Acinetobacter baumannii［J］.Clin Microbiol，2007，45:1551－1555.

［7］ 顧維立，李峰，徐志華.重癥監護病房醫院獲得性感染情況分析［J］.交通醫學，2009，23(2):206－208.

［8］ 項勤，朱國飛，李婷婷.鮑曼不動桿菌的分布特點及耐藥性分析［J］.中國預防醫學雜志，2008，9(3):226－227.