2010年醫院重癥監護室細菌感染監測與分析

(四川省內江市第二人民醫院，四川 內江 641100)

近年來，重癥監護室(ICU)內細菌感染發生率逐漸升高，患者院內感染發生率明顯高于普通病房，且感染主要以革蘭陰性桿菌為主，致病菌也呈現多重耐藥甚至泛耐藥趨勢。為了解醫院重癥監護室中細菌感染及耐藥狀況，筆者對2010年入住重癥監護室患者48 h后感染并送檢標本中分離出的病原菌及耐藥性進行總結，報道如下。

1 資料與方法

從2010年入住重癥監護室患者48 h后感染的痰液、血液、中段尿、中心靜脈導管尖段等送檢標本中，分離菌株112株。按常規方法涂片、培養、分離鑒定并進行藥物敏感性試驗。優勢菌用細菌分析儀鑒定，采用美國BD9050型血培養儀和法國梅里埃生物鑒定系統。藥物敏感性試驗采用法國生物梅里埃公司手工條進行，按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準200版進行操作、判斷結果和質量控制。

2 結果

2.1 監測情況

2010年重癥監護室住院患者690人次，入住48 h后感染54例，感染率7.83%。其中患者男43例，女11例;年齡最小5歲，最大89歲，平均62.52歲，60歲以上35例(64.81%);使用呼吸機總日數751 d，呼吸機使用率33.36%，呼吸機相關肺部感染率3.20%;使用導尿管總日數2 050 d，導尿管使用率91.07%，導尿管插管相關泌尿道感染率0.39%;中心靜脈插管總日數354 d，中心靜脈插管使用率15.73%，無感染。

2.2 送檢標本情況

共送檢標本 84次，其中痰液 61次(72.62%)，大便 9次(10.71%)，小便 7 次(8.33%)，切口分泌物 4 次(4.76%)，胸腔積液 2次(2.38%)，血液1次(1.19%);送標本檢查 1次36例，2次10例，3次5例，4次2例，5次1例。送檢標本中，共檢測出112株細菌;檢測出1種細菌的有50例次，同時檢測出2種細菌的有31例次，無菌生長的只有3例次。細菌檢測陽性率較高，為96.43% 。

2.3 感染部位情況

54例感染中，感染次數為84次，其中下呼吸道感染59例次(70.24%)，泌尿道感染和胃腸道感染各8例次，表淺切口感染3例次，深部切口感染、皮膚感染、軟組織感染、菌血癥、胸膜腔感染及口腔感染各1例次。

2.4 病原菌分類[1]

84份送檢標本中，涂片及培養分離出26種112株細菌，其中革蘭陰性桿菌13種63株，占56.25%;革蘭陽性菌7種17株，占 15.18%;真菌6種32株，占28.57%;嗜麥芽單胞菌、棒狀桿菌、洛菲不動桿菌、木糖氧化產堿桿菌、陰溝腸桿菌、黏質沙雷菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、松鼠葡萄球菌、咽峽鏈球菌、熱帶假絲酵母菌、黏液絲孢酵母菌各1株。分布情況見表1。

2.5 細菌耐藥情況

涂片檢查出的霉菌均未做藥物敏感性試驗，部分細菌對抗菌藥物的敏感情況見表2至表4。

表1 2菌株以上主要感染病原體分布情況(株)

表2 部分革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

重癥監護室是醫院感染的高發區，是醫院細菌耐藥、也是多重耐藥產生的中心。2010年醫院重癥監護室獲得性感染率7.83%，與張華芳[2]報道相近。男性感染患者多于女性患者，60歲以上的老年患者占64.81%。隨著年齡增長，老年人大多伴有慢性疾病，加上各種器官功能老化，機體免疫功能降低，易發生醫院感染，因此老年危重患者是醫院感染的重點關注對象。

84份送檢標本中主要是痰液培養，感染以下呼吸道為主，占70.24%，比相關報道[3]的86.2%低，其中呼吸機相關肺部感染占3.2%。因患者的基礎疾病以腦血管疾病居多，病情較危重，臥床時間長，大多處于昏迷狀態，喪失咳嗽能力，氣道分泌物排出困難，這些都為細菌的滋生繁殖提供了有利條件，加上氣管插管及呼吸機破壞正常氣道屏障、胃液及口腔液返流進入氣道內、吸痰時無菌操作不嚴、抗菌藥物不合理使用等，都會導致細菌生長。泌尿道和胃腸道感染各占9.52%，其中導尿管插管相關泌尿道感染率0.39%，其原因是尿管留置時間長、細菌逆行感染、導尿管護理消毒不嚴等。胃腸道感染的原因可能是胃管的護理不當。

表3 部分革蘭氏陽性菌對抗菌藥物敏感率(%)

表4 部分真菌對抗菌藥物的敏感率(%)

表1顯示，112株細菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占56.25%，比姜遠普等[4]報道的73.6%低，這可能與時間、地區、環境等有關。這些細菌以鮑曼不動桿菌為主，占24.11%;其次是真菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。所有菌株均為散發，無集中爆發。真菌感染，占28.57%，其中涂片分離出霉菌最多，病原體培養主要以白假絲酵母菌為主，與該院2007年的報道[5]相一致。鮑曼不動桿菌感染已呈不斷上升趨勢。鮑曼不動桿菌和真菌都是條件致病菌，在危重和抵抗力差的患者中易致病。由于重癥監護室集中了醫院感染的高危人群，頻繁使用呼吸機、引流管、氣管插管、泌尿道插管等因素，使這類條件致病菌通過醫護人員、醫療器械的介入操作而侵入患者體內，造成感染[6]。從表2可見，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，加替沙星和頭孢西丁對于肺炎克雷伯菌較敏感，對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌幾乎完全耐藥。亞胺培南是重癥患者經驗用藥的最佳選擇之一，但由于鮑曼不動桿菌對其敏感性下降，而嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥[7]，故經驗用藥可能延誤治療，應根據病原學檢查或藥物敏感性試驗結果加以調整。從表3可見，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌對萬古霉素均敏感，而糞球菌對其的敏感率只有66.67%。革蘭陽性菌對亞胺培南的敏感性均較低，對萬古霉素均敏感，故對苯唑青霉素耐藥葡萄球菌感染的經驗治療應首選萬古霉素。從表4可見，白假絲酵母菌仍然對氟胞嘧啶和兩性霉素B具有較高的敏感率，而氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的敏感率很低，甚至耐藥。

為減少重癥監護室細菌耐藥的發生，建議醫院建立耐藥性監測系統，合理使用抗菌藥物，加強機體免疫防御功能，對耐藥菌寄殖者與感染者實施隔離;重癥監護室的患者住院時間長，應采取隔、加強消毒、勤洗手等措施;結合臨床實際需要，制訂適合本院的抗菌藥物應用原則;提倡抗菌藥物循環給藥，以減少細菌耐藥。

[1]陸德源.醫學微生物學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2003:93－237.

[2]張華芳.138例ICU醫院感染的危險因素分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(14):2 194－2 195.

[3]李勇謙，莫郁苓.重癥監護室細菌感染與耐藥性分析[J].海南醫學，2010，21(16):108－109.

[4]姜遠普，盧啟彬.重癥監護室的細菌耐藥監測與防治[J].中國醫院用藥評價與分析，2004，4(3):179－180.

[5]羅 敏，張孝智，陳 奇，等.2007年醫院細菌耐藥性監測及分析[J].中國藥業，2009，18(5):7－8.

[6]王 箭，羅 君，王江橋.重癥監護室感染流行菌及其耐藥性分析[J].廣州醫藥，2007，38(4):59－60.

[7]陳民鈞，王 輝.中國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究[J].中華醫學雜志，2003，83(5):375－381.