新型抗血小板藥普拉格雷治療冠心病60例

(浙江省寧波市鄞州第二醫院急診內科，浙江 寧波 315040)

普拉格雷是由第一制藥三共公司和禮來公司聯合開發的新型抗血小板藥，是一種前體藥物，在體內酶的作用下經代謝后形成活性藥物分子，與血小板P2Y12受體結合而發揮抗血小板聚集的功效。大量臨床研究證明，普拉格雷具有比目前抗血小板主導產品氯吡格雷更好的抗凝效果，能降低患者心臟病、中風以及因心腦血管事件死亡的發生率，且起效快、療效好、藥物作用迅速，具有良好的耐藥性、應答性和較高的生物利用度，不良反應發生率也較低。應用普拉格雷可很好地改善和預防心血管疾病的發生[1]。筆者評價了普拉格雷在冠心病患者中的臨床療效和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選冠心病患者120例，隨機分為治療組和對照組。治療組60 例，其中男 35 例，女 25 例;平均年齡(45.3±9.9)歲;體重指數24.8 kg/m2;高血壓16例，高脂血癥22例，糖尿病25例;對照組 60 例，其中男 38 例，女 22 例;平均年齡(46.5±10.2)歲;體重指數23.9 kg/m2;高血壓18例，高脂血癥21例，糖尿病23例。排除標準[5]:嚴重的精神或神經癥狀且不能合作者;出血性腦卒中患者;未能有效降壓的高血壓患者;慢性房顫患者;嚴重肝腎功能不全患者;其他經臨床證實的有持續性血小板減少癥或中性粒細胞減少癥患者等。兩組一般情況相似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法和觀察指標

兩組患者治療前均服用抗血小板藥阿司匹林，同時治療組患者服用普拉格雷片(美國禮來，5 mg/片，臨床試驗用)60 mg/10 mg(負荷量/維持量)，對照組患者服用硫酸氯吡格雷片(賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，75 mg/片，批號為 20111003)600 mg/75 mg(負荷量/維持量)，均服藥28 d。分別觀察兩組患者服藥前后二磷酸腺苷(ADP)誘導的平均血小板聚集率(MPA)、平均血小板反應指數(PRI)和用藥期間不良反應發生情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用 χ2檢驗，組內比較采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1。藥物活性代謝物的峰值對血小板P2Y12抑制作用治療組更早，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。同時，治療組相對于對照組能更持久地發揮抗血小板作用。治療組發生腹痛便秘1例，其他1例;對照組發生消化道出血1例，血象變化1例，腹痛便秘1例，其他2例。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。

表1 兩組平均血小板聚集率和平均血小板反應指數比較(X ± s，%)

3 討論

臨床研究顯示，在冠心病患者的治療中，約有11%～34%的患者對氯吡格雷的治療作用無有效應答，即具有非應答性。氯吡格雷和阿司匹林聯合用藥有時并不能有效降低這部分對冠心病患者中風、心臟疾病及其他缺血性心血管事件的發生。這可能與氯吡啶格雷自身的一些缺陷有關，如在不同患者的治療中個體差異大，藥物作用較慢，不良反應發生率與阿司匹林接近[1]。

普拉格雷是一種新型血小板二磷酸腺苷受體抑制劑，可有效抑制血小板的活化與聚集，從而起到溶栓的作用。普拉格雷為前體藥物，以外消旋體混合物的形式經口服進入體內后需轉化為活性代謝物才能發揮其抑制血小板聚集作用[2]。Rehmel等[3]對普拉格雷口服后的2種主要代謝產物進行了探討，結果表明，在體內羧酸酯酶的作用，普拉格雷迅速水解，生成R－95913硫代內醋，它在人體血漿內循環，沒有生物活性，經進一步代謝開環后，生成具有2個手性中心的化合物R－138727，該化合物是4個立體異構體的混合物，具有生物活性，起著抑制P2Y12受體的作用。由于其代謝率比較高，口服后體內能產生更多的活性代謝物作用于血小板，產生的抗凝效果明顯優于氯吡格雷。此外，在穩定性心絞痛和急性冠脈綜合征介入手術中，普拉格雷都有比氯吡格雷更強的表現，但抗血小板作用越強，也就越容易產生出血傾向。問題在于臨床治療中如何識別血栓高危患者和出血風險高危人群，使普拉格雷和氯吡格雷在兩種高危人群中能區別使用，既可減少冠脈血栓，又能避免主要出血。雖然普拉格雷的應用可能會增加出血風險，但仍無法抵消其在冠心病患者中降低中風及心臟病等不良心血管事件發生率的作用。對于非常可能實施經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性冠脈綜合征患者，普拉格雷治療的效果較好。比如ST段抬高的心肌梗死患者，或冠脈造影顯示無ST段抬高的心肌梗死患者。老年患者應避免使用，除非有高危因素[2]。

本研究結果表明，普拉格雷相對于氯吡格雷組能更持久地發揮抗血小板的作用，在治療冠心病的安全性與氯吡格雷組相當，與文獻報道一致[4]。普拉格雷與阿司匹林聯合使用，是否能比氯吡格雷和阿司匹林聯合治療更有效地改善心腦血管疾病患者的預后，能否成為急性冠脈綜合征患者的標準治療方案，還有待于進一步研究。

[1]荊亞萍，申東升，熊 維，等.新一代血小板抑制劑－普拉格雷[J].國際藥學研究雜志，2008，35(5):373－376.

[2]Bhatt DL，海 燕.普拉格雷臨床價值分析[J].中國處方藥，2009，9(9):18.

[3]Rehmel JL，Ecketein JA，Farid NA，et al.Interactions of two major metabolites of prasugrel，a thienopyridine antiplatelet agent，with the cytochromes P450[J].Drug Metab Dispos，2006，34(4):600－607.

[4]李賢峰，王兆君.新型抗血小板藥普拉格雷在冠心病應用中的研究進展[J].臨床軍醫雜志，2009，37(1):125－128.

[5]趙秀麗，胡大一，李田昌，等.氯吡格雷對冠心病患者的安全性和血小板聚集率的影響[J].中國新藥雜志，2004，13(10):933－935.