后外側(cè)植骨融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效觀察

方克恒 徐義祥 張曉農(nóng) 林崇杰

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)，此區(qū)位于活動(dòng)度較少的胸椎和活動(dòng)度較大的腰椎之間，易產(chǎn)生應(yīng)力集中而造成損傷。爆裂骨折的發(fā)生與高能創(chuàng)傷有關(guān)多見于車禍和墜落傷。T10～L2節(jié)段尤其是T12、L1和L2最易受累。以往治療爆裂骨折的減壓手術(shù)是椎板切除術(shù)，但其可能引起或加重畸形和神經(jīng)受累程度。本文總結(jié)2008年1月～2011年2月60例胸腰段爆裂性骨折患者進(jìn)行后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定以及后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合后外側(cè)植骨的治療，比較兩組效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者，男性46例，女性14例，年齡（38.63±9.34）歲；其中交通傷11例，高處墜落傷43例，重物砸傷6例；損傷節(jié)段：T115例，T1214例，L128例，L215例；神經(jīng)癥狀：按Franke1分級(jí)D級(jí)7例，E級(jí)49例。隨機(jī)分為內(nèi)固定組和植骨組，每組各30人。兩組患者在年齡、性別、損傷節(jié)段以及神經(jīng)癥狀等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 內(nèi)固定組 常規(guī)麻醉消毒，C型臂X線機(jī)定位。以傷椎為中心，于脊柱后正中除逐層切開，向兩側(cè)剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，充分暴露傷椎及上下相鄰椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突和橫突起始部。根據(jù)術(shù)中情況確定螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，按照Roy-comille定位法處理胸椎，按照Weinsfein定位法處理腰椎。植入椎弓根螺釘后安裝連接棒及螺母，逐漸撐開復(fù)位固定，糾正后凸畸形，復(fù)位滿意后安裝橫連桿，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。常規(guī)術(shù)后處理。

1.2.2 植骨組在內(nèi)固定組的基礎(chǔ)上，用高速氣動(dòng)磨鉆處理后外側(cè)骨面，使其變的毛糙滲血，做好植骨準(zhǔn)備。于植骨床上植入患者自體髂骨骨條。放置負(fù)壓引流管2條，逐層縫合。常規(guī)術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等情況；分別于術(shù)后當(dāng)時(shí)，術(shù)后3～6個(gè)月，內(nèi)固定取出前以及末次隨訪時(shí)復(fù)查腰椎X線正側(cè)位片，測(cè)量患椎楔變角，傷椎前緣高度百分比以及后凸畸形角（Cobb′s角）；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)腰背部功能狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間及組內(nèi)不同時(shí)間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)和方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間以失血量比較 60例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間：內(nèi)固定組60～90min，平均（72.13±10.38）min，植骨組90～120min，平均（105.60±14.45）min。失血量：內(nèi)固定組200～320ml，平均（262.00±43.26）mL,植骨組300～620mL，平均（458.43±120.23）mL。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角及患椎楔變角比較 內(nèi)固定組傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角、患椎楔變角手術(shù)前后比較及隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后當(dāng)時(shí)、內(nèi)固定物取出前及末次隨訪時(shí)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。植骨組傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角、患椎楔變角術(shù)前后比較及隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后當(dāng)時(shí)、內(nèi)固定物取出前以及末次隨訪時(shí)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在術(shù)后當(dāng)時(shí)，術(shù)后3～6個(gè)月，內(nèi)固定取出前及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角、患椎楔變角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組ODI評(píng)分比較 內(nèi)固定組手術(shù)后和末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分明顯低于手術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；末次隨訪時(shí)高于術(shù)后，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 植骨組手術(shù)后和末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分明顯低于手術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；末次隨訪時(shí)高于術(shù)后，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定組術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分與植骨組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪時(shí)內(nèi)固定組ODI評(píng)分明顯高于植骨組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角及患椎楔變角比較（）

表1 兩組傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角及患椎楔變角比較（）

組別 測(cè)量時(shí)間 傷椎前緣高度百分比 Cobb′s角 患椎楔變角內(nèi)固定組術(shù)前 57.07±23.34 17.90±10.04 17.02±9.71術(shù)后當(dāng)時(shí) 95.67±3.51 2.42±1.72 1.94±2.25內(nèi)固定取出前 94.69±3.30 2.98±1.79 2.15±1.76末次隨訪 90.35±6.24 5.19±2.87 4.35±2.69植骨組術(shù)前 58.54±24.25 18.60±10.59 17.47±10.16術(shù)后當(dāng)時(shí) 96.18±3.59 2.10±1.74 2.13±1.90內(nèi)固定取出前 94.57±4.27 2.63±1.85 2.45±1.33末次隨訪 93.40±4.94 3.38±2.17 3.73±1.90

表2 兩組治療隨訪時(shí)ODI指數(shù)的比較（）

表2 兩組治療隨訪時(shí)ODI指數(shù)的比較（）

組別 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪時(shí)內(nèi)固定組 95.42±2.64 19.24±3.47 25.12±5.26植骨組 96.62±2.47 18.43±3.61 19.78±2.35

3 討論

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)，該區(qū)域胸椎活動(dòng)度較小，而腰椎活動(dòng)度較大，在受到外傷時(shí)以產(chǎn)生應(yīng)力集中而造成損傷。目前胸腰椎爆裂骨折的治療以手術(shù)為主，手術(shù)治療可以針對(duì)不穩(wěn)定性骨折的矯正和固定，或是對(duì)神經(jīng)組織減壓，最大限度地改善神經(jīng)功能、易于術(shù)后護(hù)理和防止畸形等。

胸腰椎爆裂骨折如處理不當(dāng)，易引起意外。既往對(duì)胸腰椎爆裂骨折的減壓手術(shù)主要是椎板切除術(shù)，雖然可以起到減壓作用但卻破壞了可能是惟一殘留而未受損害的脊柱后柱，將會(huì)引起或加重畸形和神經(jīng)受累程度的進(jìn)一步發(fā)展。恢復(fù)和保持脊柱原有的解剖列線是實(shí)現(xiàn)這一目的的最好方法。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定方法可以增加神經(jīng)恢復(fù)的可能，保護(hù)神經(jīng)組織，減少畸形，恢復(fù)脊柱的三維空間結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折節(jié)段給予力學(xué)支持，直至骨折愈合。前方椎體內(nèi)固定術(shù)難以改善椎體骨折畸形，其穩(wěn)定性也較差。后路內(nèi)固定術(shù)借助椎弓根螺釘技術(shù)，可以撐開傷椎，減輕其壓迫，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)[1]。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)盡量考慮行后路手術(shù)[2]。通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，早期依賴于有效的內(nèi)固定，而后期則依賴于良好的骨性融合[3]。

椎弓根螺釘和棒(或鋼板)的內(nèi)固定系統(tǒng)可以恢復(fù)椎體高度，達(dá)到解剖復(fù)位，并可消除過度的伸展和屈曲載荷，有助于維持固定的穩(wěn)定性[4-5]。但是，取出內(nèi)固定后脊柱的生理負(fù)荷將增大，有可能再次使受傷椎體塌陷，后凸畸形復(fù)發(fā)。植骨融合術(shù)可有效維護(hù)脊柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后受傷椎體再次塌陷的可能。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間和失血量小于植骨組（P＜0.05）。內(nèi)固定組和植骨組術(shù)后當(dāng)時(shí)，術(shù)后3～6個(gè)月，內(nèi)固定取出前以及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度百分比、Cobb′s角以及患椎楔變角相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。內(nèi)固定組術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分與植骨組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪時(shí)內(nèi)固定組ODI評(píng)分明顯高于植骨組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者內(nèi)固定物取出后，末次隨訪時(shí)，內(nèi)固定組ODI評(píng)分平均為（24.20±5.18）%；植骨組ODI評(píng)分為（19.87±3.23）%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。植骨有助于減少術(shù)后傷椎高度的丟失，保持手術(shù)的復(fù)位值。

綜上所述，后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合后外側(cè)植骨治療胸腰段爆裂性骨折，符合脊柱外科的生物力學(xué)原理，可有效的降低后路手術(shù)后受傷椎體再次塌陷的可能。

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