皮下連續鎮痛技術在術后鎮痛中的臨床應用

高俊山 劉延玲 胡文晟

長春市中心醫院麻醉科，吉林長春 130051

手術后疼痛對患者的身心及機體局部或整體的功能都存在嚴重的影響，給患者帶來痛苦甚至危及生命。自控鎮痛（PCA）技術的應用緩解了術后疼痛，改善了患者的各項功能。PCA的給藥途徑有多種，本研究觀察了皮下連續鎮痛技術（PCSA）在300例手術患者術后鎮痛中的臨床應用，觀察了鎮痛效果、副反應及并發癥的發生情況。探討并評價了PCSA鎮痛的效果和安全性，以期為臨床提供一種更安全、更有效的鎮痛方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2011年5月筆者所在醫院收治的手術患者300例，其中男170例，女130例。年齡16～92歲，體重40～87 kg。American Society of Anesthesiologists（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，其中骨科手術105例，普外科手術70例，胸科手術32例，婦科手術93例。合并高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、腎功能不全者共40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 臂叢麻醉70例，硬膜外麻醉32例，全麻82例，全麻+硬膜外麻醉116例。

1.2.2 鎮痛方法 在手術進行到縫皮時皮下埋置套管針，連接鎮痛泵的具體方法如下：（1）套管針選擇：選用德國貝朗公司生產的20-22G的動靜脈留置針，此套管具有良好的彈性和柔軟度，組織反應較輕，一般可以留置3～6 d。（2）皮下埋置部位：選擇左側或者右側三角肌，因為三角肌皮下組織薄厚適宜，藥液吸收較好且容易固定，方便護理。此部位埋置套管針還具有不影響患者活動的優點。（3）埋置的方法：以三角肌下緣為穿刺點，筆者所在醫院均采用3%碘伏消毒液以穿刺點為中心向周圍消毒5 cm，穿刺角度為30°～40°，進入皮下2～4 mm后改為平行進針。把全部套管送入皮下，拔出針芯，觀察套管內是否有回血，若無回血即可連接鎮痛泵。用傷口輔料貼膜妥善固定套管針，保護針眼。（4）鎮痛泵選擇：選用的鎮痛泵，均為持續注入量是2 mL/h，單次PCA劑量為0.5 mL，鎮痛泵鎖定時間為15 min。（5）藥液配方：舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人神武經業有限責任公司，H20054256）100～150 μg+鹽酸托烷司瓊（欣貝-鹽酸托烷司瓊注射液，齊魯制藥有限公司，H20050535）5 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL。根據病情決定是否需要延長術后鎮痛時間。

1.3 觀察指標

鎮痛效果的觀察采用視覺模擬評分（VAS），評價術后2、6、 24、48 h的疼痛程度。分為0～10，0為無痛，10為疼痛難以忍受。同時觀察患者的生命體征，鎮痛藥的不良反應，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等。術后鎮痛結束后，統計患者對整體術后鎮痛的滿意程度，分為4級。優：疼痛緩解滿意（VAS0-3）；良：疼痛緩解良好（VAS3-5）；一般：疼痛緩解較差（VAS6-8）；差：疼痛未緩解（VAS9-10）。

2 結果

2.1 鎮痛效果評分

術后鎮痛患者300例，鎮痛效果評分見表1。

表1 術后不同時間鎮痛效果評分（n）

2.2 患者對整體術后鎮痛的滿意程度

術后鎮痛結束后，統計患者對整體術后鎮痛的滿意程度如下：優為241例，占80.3%；良45例，占15%；一般為14例，占4.7%；差為0。臨床觀察統計得出，術后2 h，優為100%；術后6 h優為99%，良為1%；術后24 h優為97%，良為2.7%，一般為0.3%；48 h優為96%，良為4%。

2.3 不良反應

患者惡心嘔吐的發生率2%～2.6%，藥液中加入了托烷司瓊5 mg，減少了阿片類藥物引起惡心、嘔吐的發生率。無一例發生呼吸抑制，無一例尿潴留。1例穿刺部位疼痛，穿刺點感染，及時發現，消毒后拔出，換為對側三角肌重新埋置套管針。1例發生皮膚瘙癢，給予苯海拉明，瘙癢明顯減輕。5例有嗜睡。

3 討論

手術后疼痛對患者的身心及機體局部或整體的功能都存在嚴重的影響，給患者帶來痛苦甚至危及生命。劇烈的疼痛可引起心動過速、耗氧增加、誘發心臟病、引起神經內分泌與代謝功能失調，影響患者的精神狀態[1-2]。2002年第十屆疼痛國際大會（IASP）上把疼痛看作是繼血壓、體溫、脈搏、呼吸之外的第5大生命體征。隨著人們對疼痛危害認識的提高，筆者所在醫院已逐漸提高了術后鎮痛患者的比例。隨著PCA技術的應用，術后疼痛的確得到了緩解，改善了患者的各項功能，減輕了患者術后的應激反應，提高了患者的生活質量，縮短了病人的離床時間，減少了術后尿潴留的發生率，有利于咳嗽咳痰，促進患者早日康復。

PCA技術已經廣泛的應用于手術后鎮痛[3]。現在的PCA給藥途徑主要分為4種，即硬膜外PCA（PCEA）、靜脈PCA（PCIA）、皮下PCA（PCSA）和區域神經PCA（PCNA）。筆者所在醫院自1996年開展術后鎮痛以來，一直以PCEA和PCIA為主，硬膜外PCA和靜脈PCA是目前鎮痛的常用方法[4]，其鎮痛效果確切，但二者的作用方式均存在弊端。硬膜外操作相對復雜，有一定的局限性，硬膜外導管長期注入局麻藥誘發的神經損傷也使硬膜外鎮痛的安全性受到質疑。長期使用硬膜外導管有活動折斷、脫出的風險，并且硬膜外鎮痛作用局限，腹部手術有抑制腸蠕動的風險。靜脈連續鎮痛有發生靜脈炎、靜脈通路堵塞、患者行走不便等缺點。本研究觀察到，皮下連續鎮痛技術，操作簡單，易于掌握。并且不受手術部位的限制，不會引起尿潴留、無神經血管損傷的風險，可以適用于任何手術的術后鎮痛，且鎮痛效果確切。本研究中術后鎮痛結束后，5例有嗜睡情況。因為術后鎮痛選用了麻醉性鎮痛藥，患者可能會有輕度的嗜睡，老年及體弱患者嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影響神志及呼吸，可不必處理，但應多加觀察。舒芬太尼對患者呼吸抑制作用的安全范圍大、不良反應小，血藥濃度穩定，易透過血腦屏障，有利于減輕術后并發癥。

總之，通過分析皮下連續鎮痛技術在300例手術患者術后鎮痛中的臨床應用，筆者認為皮下鎮痛技術具有操作簡單、效果確切、并發癥少、不受手術部位限制的優點，可以安全的用于任何手術的術后鎮痛。

[1] 安剛，薛福善.現代麻醉學技術[M].北京：科學文獻出版社，1999：1224-1226，1229，1305.

[2] 魏緒庚，田素杰.麻醉治療學[M].北京：科技文獻出版社，1999：1325.

[3] 王穎，劉國華，韋天全.異丙嗪與芬太尼聯合用于患兒靜脈自控鎮痛[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：73-74.

[4] 鐘敏，李向宇，趙高峰，等.舒芬太尼用于術后皮下與硬膜外自控鎮痛的對比觀察[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（7）：621-622.