我國基本公共衛生服務均等化的提出背景與內涵分析

閆鳳茹，梁 玉，梁維萍，鄭建中

（山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001）

基本醫療服務是社會公共需求之一。在我國從生存型社會向發展型社會過渡時期，推進基本公共衛生服務均等化具有特殊的社會意義，是貫徹落實科學發展觀的內在要求，是改善民生、激發社會創造力的客觀需要，是實現社會公平與正義、構建社會主義和諧社會的客觀要求。

1 基本公共衛生服務均等化的提出

1.1 政府提出公共衛生服務均等化的政策性要求

1978年，世界衛生組織和聯合國兒童基金會在《阿拉木圖》宣言中提出初級衛生保健策略。初級衛生保健策略成為多國政府實施基本衛生服務的實際行動。1993年的世界發展報告中提出了基本衛生服務概念。

我國于2003年10月《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提出：“要深化公共衛生體制改革，強化政府職能，建立健全衛生信息網絡、疾病預防控制體系和醫療救治體系，提高突發性公共衛生事件應急能力?！?005年10月11日，中共十六屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十一個五年規劃的建議》明確提出了“按照公共服務均等化的原則，加大國家對欠發達地區的支持力度，加快革命老區、民族地區、邊疆地區和貧困地區經濟社會發展”。2006年10月11日，中共十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步提出：“完善公共財政制度，逐步實現基本公共服務均等化?！?007年，黨的十七大報告進一步提出要“圍繞推進基本公共服務均等化和主體功能區建設，完善公共財政體系”。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難，看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療衛生服務”的長遠目標。至此，我國推進基本公共衛生服務均等化成為國家和省市衛生部門的實際行動。

1.2 基本公共衛生服務均等化提出的必然性

2003年的SARS事件是對衛生體系的一次嚴峻考驗，這一事件直接暴露出我國公共衛生服務領域存在地區發展不均衡、醫療保障機制不健全等不公平問題，促使人們反思現行衛生政策，推動新一輪衛生體制的改革[1]。隨著衛生體制改革的深入，基本公共衛生服務均等化問題成為社會關注的熱點。

目前，我國存在衛生資源配置不合理、使用效率不高、衛生資源投入分配不均等的現狀，醫療資源的分配在城鄉之間存在很大差距，表現為：城區內衛生力量較強，衛生資源相對充足，設備和技術水平較高；而農村衛生資源相對貧乏，衛生服務資源配備十分薄弱[2]。面對當前有限的衛生資源與人民群眾醫療保健需求日益增長的矛盾，如何解決好醫療衛生資源在不同社會成員之間公平分配的問題，確保所有社會成員的基本健康權利，實現“人人享有衛生保健”，是基本衛生服務均等化的關鍵所在；是全面推動新醫改方案進程，推進醫療衛生改革，是實現公共衛生服務均等化[3]的客觀需要。

2 基本公共衛生服務均等化的內涵

基本公共衛生服務均等化屬于公共服務均等化的范疇。它包含了公共服務均等化的“主體”、 公共服務均等化的“客體”和 公共服務均等化的“理念”。

2.1 公共服務均等化的主體

公共服務均等化的“主體”首先包含了“均等化的享有者或受益者應當是誰”，其次是如何實現均等的問題、在哪些人及何種群體間均等。即均等化必須涵蓋的地域范圍和人群范圍。人們普遍認為應該涵蓋在國內居住的所有中國公民，這一點毋庸置疑，爭議就在于是否涵蓋居住在本國的外國人和居住在國外的中國公民。荊麗梅等認為公共服務均等化重點體現地域性和人性化[4]，除覆蓋本國居住的中國公民外，還應將居住在中國的外國人也涵蓋在內，同時將居住在國外的中國公民排除在外。至于在誰與誰之間實現均等化的問題，通常涉及到個體之間的比較和群體之間的比較。當前我國尤其突出的是群體之間的不平等問題，表現為不同地區、城鄉之間以及不同階層之間的不均等。

2.2 公共服務均等化的客體

公共服務均等化的“客體”即納入均等分配的公共服務范疇,主要包括四類：就業服務和社會保障等基本民生性服務；義務教育、公共衛生與基本醫療、公共文化等公共事業性服務；公益性基礎設施與生態環境保護等公益基礎性公共服務；生產安全、消費安全、社會安全、國防安全等公共安全性服務。多數學者主張將基礎教育、公共醫療以及困難群體的基本生活保障等納入優先考慮之列[4]。

2.3 公共服務均等化的理念

公共服務均等化是公平理念在公共服務領域的具體體現。它包含了全體公民享有基本公共服務的機會均等、原則均等以及結果大致相等。社會在提供大體均等的基本公共服務成果的過程中尊重某些社會成員的自由選擇權。陳昌盛等認為公共服務均等化的判斷首先應遵循羅爾斯的“最大最小”原則[5]，即在堅持平等自由原則基礎上，承認公共服務在群體間可以存在差異，但公共服務的提供前提是有助于社會最弱勢群體狀況的改善，這種差異必須對弱勢群體最為有利；其次要遵循均平原則，即基準的公共服務供給水平應平均，底線完全平等。張恒龍等認為公共服務均等化是條件均等的具體體現[6]。劉新建等認為對有關生存的公共服務應遵循結果均等原則[7]，有關發展公共服務應遵循機會均等原則。

2.4 我國基本公共衛生服務的內涵

國內專家、學者對基本衛生服務的解釋存在分歧，但基本上可歸納為兩大部分：即基本公共衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療服務。

公共衛生服務是指為了改善和促進人民健康，各級衛生部門和醫療衛生 服務機構提供基本衛生保健和疾病預防控制。包括疾病預防控制、計劃免疫、婦幼保健、健康教育、衛生監督、精神衛生、衛生應急、急救、采供血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲用水等。

基本醫療服務是指政府在一定的社會經濟發展和醫學科技進步條件下，根據國家財力、衛生資源的供給能力以及企業、個人的承受能力，通過醫療保障制度為全體居民提供合理的、必需的醫療技術服務。包括一般常見病和多發病診治、診斷明確的慢性病診治及急診、急救等應急處理。

基本公共衛生服務均等化是指政府在不損失效率的前提下，按照公平、公正的原則為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標準的、大致均等的公共衛生和基本醫療服務[8]。

基本公共衛生服務均等化的內涵可以從兩個方面來界定。①從保障公民健康權看，意味著人人享有服務的權利是相同的。②從服務的內容看，基本公共衛生服務是根據公民的健康需要和政府的財政承受能力確定的，既有面向人群的公共衛生服務，例如統一建立居民健康檔案，也有面向個體的公共衛生服務，例如疫苗接種[9]。即每個公民，無論其性別、年齡、種族、居住地、執業、收入水平，都能平等的獲得基本公共衛生服務[10]。

3 國外的基本公共衛生服務均等化

3.1 美國的基本公共衛生服務

20世紀70年代初,美國等西方國家開始關注衛生服務的公平性。1965年，美國曾制定了專門針對老人和窮人的醫療補助計劃，以保證他們能享受到免費的最基本的醫療服務[11]。1994年，為了保障公共的基本公共衛生服務，美國制定了包括：檢測健康狀況；判斷和調查社區衛生問題和衛生公害；宣傳和教育居民關注衛生問題；動員社區合作；執行保護健康和確保安全的法律和條例；保證衛生保健費用的供給；保證擁有符合公共衛生和個人保健要求的勞動大軍；評估個人和以社區為基礎的服務效果、可及性和質量；支持個人和社區健康問題的發展政策和計劃；解決保健方法的創新研究等10個方面的基本公共衛生服務責任。 2002年泛美衛生組織提出了11項基本公共衛生服務內容框架[9]。

3.2 加拿大的基本公共衛生服務

加拿大1937年就建立了處理各省關系的委員會，對沒有能力為本省居民提供基本公共衛生服務的省份予以支持與援助，之后，政府的基本公共衛生服務均等化措施愈加正規化、制度化。1957年建立財政均等化項目，1982年將其納入憲法[12]。在加拿大憲法中,均等化包括三層含義，即居民福祉機會平等、通過經濟發展減少機會差別以及所有加拿大居民享有質量適度的基本公共服務，即不管人們居住在哪里，都可以享受聯邦政府的均等化項目[13]。

3.3 澳大利亞的基本公共衛生服務

澳大利亞在1984年建立了全民健康保險制度。根據這一制度，基本醫療覆蓋全體人群，全體澳大利亞公民均可享受醫療服務保障由政府直接償付費用，即政府購買基本公共醫療服務模式。1996年7月首啟世界衛生組織提出“人人享有衛生保健”的概念，并且確定了6個優先干預的領域，包括心血管疾病、癌癥、傷害、精神衛生問題、糖尿病和哮喘[10]，進一步確立了基本公共衛生服務均等化的理念。

4 促進我國基本公共衛生服務均等化的措施

4.1 加強政府在促進基本公共衛生服務均等化中的職能

滿足社會公共需要、提供基本公共服務，既是公共財政的一個重要基本特征，又是公共財政建設及其職能發揮的根本所在[14]。政府是提供基本公共服務的主體和制度保障，政府提供一定形式的產品或服務是通過一定的制度和適當的激勵機制實現的[15]。因此要明確政府的職責，確定公共衛生服務的范圍；保障財力、物力、人力，更好地提供公共衛生服務。各級政府在公共衛生服務供給中勇于并敢于承擔責任；加大中央財政轉移支付，對危害性大的重大傳染病、地方病和職業病的預防控制項目給予補助；根據各地不同財力狀況劃定籌資責任，對于財力嚴重不足的地區，予以財政傾斜，減少基層配套比例[16]，減輕地方財政負擔。

4.2 促進城鄉區域間的公共衛生服務均等化

堅持城鄉統籌發展，增加農村衛生服務投入，提高醫療衛生服務水平[17]。適度加大對農村衛生資源的有效配置，強化衛生籌資和分配力度,構建一個資源節約、服務有效、公平為本的新型城鄉基層醫療衛生服務體系[18]?？s小城鄉間的差距，盡快實現公共衛生服務均等化的近期目標。從統籌城鄉衛生發展出發，加強衛生資源宏觀調控，以資源共享推動衛生事業整體發展，實現城鄉醫療服務提供的均等化[19]。在增加農村醫療衛生投入的同時,使資金投入的方向更加合理化，資金投入宜于解決其最基本和最迫切的問題，其一是農村醫療合作；其二是人才引進和人才培訓；其三是農村三級醫療機構的基礎設施和設備的增加；其四是設立對村級醫療衛生機構的專項補助資金[20]。

4.3 增加財政投入，實現公共衛生服務均等化

按照公共經濟學理論，由于市場不完善，政府在提供公共品方面是最有效的，而且基本醫療衛生中的公共衛生具有公共品的性質，所以提供基本醫療衛生服務是政府的一項基本職責[21]。我國公共衛生服務均等化能否得以順利進行，財政投入是關鍵。因此，各級政府要加大對公共衛生的投入力度，建立健全科學、合理、規范的財政投入保障機制[22]。按照財權與事權對稱的原則,我們要調整各級政府之間的財權分配格局，首先需要建立地方政府的財政收入增長機制。具體可以通過完善地方稅收體系、增加隨人口、經濟增長和資源價格提高而穩定增長的稅源，確保地方財政收入的穩定性和持續性[23]；中央政府要加大民族地區農村公共衛生支出，縮小民族地區與發達地區的差別。為此，要提高衛生支出占國民收入的比例，使政府對健康的關注與經濟增長、財政支出增長同步，以提高農村公共衛生服務的可及性，同時調整財政支出結構，在財政支出結構中真正體現衛生優先和適度超前發展，增加衛生經費總量[24]。總之,基本公共衛生服務均等化的實施是一項艱巨的任務，但同時也是人民的迫切期望。要實現基本公共衛生服務均等化就必須堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位，從而實現“建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，促進人人享有基本醫療衛生服務”的總體目標[25]。

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