翼點入路顯微手術治療垂體腺瘤27 例

費勤勇，鄧 勇，吳習威，張恭遜，王 軍

垂體瘤是鞍區常見的良性腫瘤，約占顱內腫瘤的10%［1］。隨著顯微外科技術的不斷提高，垂體腺瘤的手術治療也越來越安全、有效。垂體腺瘤切除術有多種入路可供選擇，一般主要根據腫瘤的大小、質地、生長方向及周圍神經、血管關系選擇。經翼點入路對于體積較大，并向鞍膈上或海綿竇區生長的垂體瘤具有較明顯的優勢。我科于2003－05至2011－05 采取經翼點入路顯微切除垂體腺瘤27 例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27 例中，男12 例，女15 例，年齡21 ～69歲，平均45.8 歲，病程2 個月～7 年(平均2.4 年)。

1.2 臨床表現 多數以頭痛、視野改變及內分泌障礙為主。頭痛17 例，單側或雙側視力下降及視野缺損19 例，其中5例單眼失明，5 例眼前指動或僅存光感。內分泌失調癥15例，其中月經紊亂、閉經7 例，血糖升高4 例，男性性功能下降6 例，肢端肥大5 例。

1.3 影像學檢查 均行頭顱CT 和MRI 檢查，擬診為垂體腺瘤。腫瘤直徑3.0 ～7.0 cm，最大者為7.0 cm ×5.0 cm ×5.0 cm，其中根據Grote 標準［2］:大腺瘤(直徑1 ～4 cm)16例，巨大腺瘤(直徑＞4 cm)11 例。腫瘤均向鞍上、鞍旁生長。

1.4 內分泌及病理檢查 手術前后均接受血液內分泌檢查，術后常規病理及免疫組化檢查，其中功能性腺瘤17 例(泌乳素瘤9 例，生長激素腺瘤6 例，促腎上腺皮質激素腺瘤2 例)，非功能性腺瘤10 例。

1.5 手術方法 全麻下經翼點入路開顱。平臥位，頭架固定，作翼點入路皮膚切口，顱骨鉆孔4 枚(先在額骨顴突后鉆孔一枚，此孔是必須的)。磨平蝶骨嵴，切開硬膜。以下操作均在手術顯微鏡下進行:解剖側裂池，釋放腦脊液，使腦組織塌陷，自動牽開器牽開額葉和顳葉，充分暴露鞍區的解剖間隙，顯微鏡下進一步解剖頸動脈池、視交叉池及鞍上池，小心保護好視神經及頸內動脈后，根據腫瘤生長位置與周圍解剖關系，分別從不同間隙用吸引器、取瘤鉗及刮匙行腫瘤包膜內分塊切除。腫瘤切除后，按層關顱，回納骨瓣。

1.6 結果 全切除11 例，次全及大部切除12 例，部分切除4 例，本組無死亡病例。術后病理均證實為垂體腺瘤。術前視力視野障礙的病例術后均有不同程度的恢復和改善。術后發生一過性尿崩6 例，經補液和使用垂體后葉素治療，均于1 ～3 周逐漸恢復。1 例出現意識障礙和頑固的電解質紊亂，因經濟原因自動出院。術后無顱內感染及癲病例。21例獲得隨訪2 ～5 年，3 例復發(2 例再次手術，1 例行γ 刀治療)，其余均正常生活和工作。

2 討論

鞍區垂體腺瘤毗鄰關系復雜，解剖結構重要，手術難度及風險較大。手術入路應根據腫瘤的大小、質地和生長方式的不同進行選擇。翼點入路通過側裂池進入鞍區，手術路徑短，手術空間寬廣，視野角度大，不會損傷嗅神經和開放額竇，對于向鞍上、鞍旁侵襲的大腺瘤，尤其是巨大腺瘤，此入路已被廣泛采用。

2.1 手術入路和側別的選擇 選擇最佳手術入路，是手術成功的關鍵。恰當的手術入路，充分暴露腫瘤，盡量減少腦牽拉傷是腫瘤全切除、預防并發癥及死亡的重要措施。垂體腺瘤的開顱手術入路主要有額下入路、經顳葉入路和翼點入路等［3－5］。翼點入路通過對側裂池、鞍上池等腦池系統的解剖，釋放腦脊液，使額葉和顳葉獲得充分的松解和退縮，對腦組織的牽拉輕，鞍區重要結構顯露充分;且能夠早期發現同側視神經和頸內動脈，對垂體柄、視神經、頸內動脈及其分支均可在直視下保護;另外通過鞍區四個解剖間隙進行手術，不易發生腫瘤殘存，且視神經減壓充分。但翼點入路由于其對同側頸內動脈和視神經的內側顯露不良，亦不能早期發現對側視神經和頸內動脈，故易誤傷;另外，蝶竇和鞍內是本手術的盲區，易造成鞍內腫瘤的殘存和復發。手術側別的選擇:選擇從哪一側開顱切除腫瘤，首先要考慮到腫瘤的顯露，還要考慮到術者能否在直視下切除大部分腫瘤并保護重要的血管、神經。對于大多數居中或基本居中的腫瘤，為從非優勢半球入路和符合多數右利手醫生的習慣，常規選擇右側入路;對于明顯偏側生長的腫瘤，為便于切除腫瘤及保護同側視神經和頸內動脈，一般選擇同側入路［6］;而對于腫瘤上、下極或部分向一側生長，擠壓同側頸內動脈和視神經內側壁，為避免視神經和頸內動脈對術者視線的遮擋，本組6 例采用對側入路。此入路在國內相關腫瘤切除報道較少，其優點是在切除部分腫瘤后，能清晰顯露腫瘤偏向生長側的頸內動脈和視神經的內側壁，能清楚識別并予以妥善保護，且手術空間相對較大，可在直視下逐漸擴大腫瘤切除范圍。本組6 例術中均未損傷頸內動脈和視神經，且腫瘤被全切。因此，我們擬進一步擴大手術適應范圍。

2.2 腫瘤切除要點 (1)有效的腫瘤暴露是切除腫瘤的前提，因此，術中應盡可能打開側裂池、視交叉池及頸內動脈池，釋放腦脊液，同時仔細解剖額葉、顳葉及顱底各結構之間的蛛網膜關系，即可獲得腫瘤的滿意顯露;(2)打開和解剖側裂時，注意對側裂血管的保護和盡量減少對其干擾，并予罌粟堿棉片覆蓋側裂血管，以防止術中術后出現血管痙攣;本組病例術后未出現血管痙攣;(3)頸內動脈在前床突內側出頸內動脈環處缺乏蛛網膜鞘，若腫瘤在此包裹、侵襲頸內動脈壁，切除腫瘤時，注意避免損傷頸內動脈管壁;(4)由于垂體腺瘤起源于蛛網膜外，腫瘤與周圍神經血管之間有一個蛛網膜界面，切除腫瘤應沿腫瘤蛛網膜界面分離，注意保持腫瘤周圍蛛網膜界面的完整、清晰，這對分離保護血管、神經等重要結構非常重要;(5)術中應特別強調注意辨別和保護視丘下部的垂體柄免受損害，以及從頸內動脈床突上段內側壁發出的數支垂體上動脈［7］;垂體柄的保護取決于腫瘤對垂體柄的侵蝕程度和手術醫師對其辨認及其分離技術，筆者的經驗是辨認其表面的縱行束帶結構或找到垂體柄進入鞍膈處后逆行追蹤垂體柄，并盡量遠離垂體柄部位切除腫瘤，避免垂體柄離斷和損傷;(6)視神經和視交叉的保護，不僅要盡量避免對其機械牽拉和防止電凝時熱傳導的損傷，更要注意視神經和視交叉血運的保護，本組1 例術中視神經挫傷，術后予以甲潑尼龍沖擊治療3 d，并應用神經節苷脂，患者術后未出現視力惡化。另外，手術選擇腫瘤偏向生長和對視神經壓迫較重側入路，也易加重原有視神經的損傷，作者選擇從對側入路可有效減少和避免視神經損傷。

2.3 積極防治術后并發癥 垂體腺瘤術后易出現各種并發癥，如尿崩、中樞性高熱、電解質紊亂、下丘腦損傷、癲及垂體功能低下等。早期預防和處理這些并發癥對降低術后病死率十分關鍵，應引起足夠的重視。(1)術后常規監測尿量、飲水量，盡早發現和處理尿崩;(2)對于中樞性高熱，采用冰帽、冰毯等物理降溫方法，甚至使用亞冬眠;(3)術前術后積極防治癲;(4)規范激素替代治療和加強激素水平監測。

［1］ 劉 毅，侯彩蘭，史耀亭，等. 垂體腺瘤的綜合治療［J］. 中國臨床神經外科雜志，2006，11(1):125－127.

［2］ Grote E. Characterics of giant pituitary adenomas［J］. Acta Neurochir(Wien)，1982，60(3－4):141－153.

［3］ 王任直. 垂體腺瘤的規范化診斷和治療［J］. 中華神經外科雜志，2006，22(6):325－326.

［4］ 王更新，蘇永永，柏魯寧，等. 翼點入路顯微手術治療大型垂體腺瘤［J］. 山西醫科大學學報，2010，41(1):74－75.

［5］ 占雙風. 改良翼點入路切除復雜型鞍區腫瘤27 例臨床分析［J］. 中國實用神經疾病雜志，2007，10(7):16－17.

［6］ 劉金陽，焦德讓，孟祥靖，等. 經翼點入路切除大型垂體瘤入路側別探討［J］. 中國臨床神經外科雜志，2004，9(5):357－358.

［7］ 王道奎，張振興，張 強，等. 巨大垂體腺瘤切除術中的垂體柄保護及意義［J］. 中華神經外科雜志，2002，18(5):313－315.