以頑固性低鈉血癥為首發(fā)的肺癌1 例

王宏宇，王 意，徐 春

1 病例報(bào)告

患者，男，65 歲，因“反應(yīng)遲鈍、沉默寡言1 個(gè)月，加重1周”于2011－03－25 入院。患者近1 個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、沉默寡言，1 周前癥狀加重，伴食欲減退，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腦CT 示:腔隙性腦梗死;測血鈉119.4 mmol/L，血氯87.2 mmol/L。經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鈉治療后，癥狀加重，出現(xiàn)煩躁不安、譫妄，偶有夜間哭鬧，血鈉最低降至106.8 mmol/L。為進(jìn)一步診治來我院，病程中患者無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。既往無高血壓、腦血管病及精神疾病病史。入院查體:體溫

36.4 ℃，脈搏78 次/min，呼吸17 次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，營養(yǎng)中等，無水腫體征，淺表淋巴結(jié)未見異常，心、肺、腹部查體未見異常。神經(jīng)科查體:意識清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力、理解力、記憶力明顯減退;四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)巴賓斯基征未引出。入院測血白細(xì)胞2.88 ×109/L，血紅蛋白、血小板均正常;24 h 尿量0.90 L，尿比重1.024，尿滲透壓660 mOsm/L，尿鈉217 mmol/L;血鈉118 mmol/L;血滲透壓244.8 mOsm/L。皮質(zhì)醇節(jié)律、甲狀腺功能、血鉀、血糖、血脂、肝腎功能未見異常;骨髓穿刺結(jié)果正常。入院后按稀釋性低鈉血癥給予限制水?dāng)z入量、加強(qiáng)利尿，靜脈補(bǔ)氯化鈉10 g/d，肌注呋塞米20 mg/d。經(jīng)治療血鈉逐漸升至127 mmol/L，反應(yīng)遲鈍及沉默寡言癥狀緩解，無煩躁不安表現(xiàn)，計(jì)算力、理解力、記憶力恢復(fù)。后經(jīng)胸腹CT 檢查示:右肺癌伴縱隔淋巴結(jié)及左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。腦部核磁示:老年性腦改變;全身骨掃描未見異常。至此，診斷為:(1)抗利尿激素失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，(2)肺癌。由于家屬拒絕進(jìn)一步病理檢查，隨后于2011－04－02 回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療。

2 討論

SIADH 是指內(nèi)源性抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增多或其活性作用超常，導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。1938年Wilkler 和Crankshaw 首次提及低鈉血癥與肺癌的關(guān)系，繼之Schwartz［1］和Bartter 提出了SIADH，故又稱Schwartz－Bartter 綜合征。

2.1 SIADH 的診斷 (1)血清鈉降低(常低于130 mmol/L);(2)尿鈉增高(常高于30 mmol/L);(3)血漿滲透壓降低(常低于270 mOsm/L);(4)尿滲透壓超過血漿滲透壓;(5)有關(guān)原發(fā)病或用藥史;(6)無水腫，腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常;(7)血漿ADH 不適當(dāng)增高。結(jié)合本例:(1)患者血鈉最低達(dá)106.8 mmol/L;(2)尿鈉217 mmol/L;(3)血漿滲透壓

244.8 mOsm/L;(4)尿滲透壓大于血漿滲透壓;(5)CT 檢查發(fā)現(xiàn)右肺癌伴縱隔淋巴結(jié)及左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移;(6)患者無水腫體征，腎功和皮質(zhì)醇節(jié)律的檢查排除了腎及腎上腺皮質(zhì)功能障礙。因此該患者SIADH 的診斷成立。

2.2 SIADH 的病因 (1)惡性腫瘤:約有80%的SIADH 是由肺燕麥細(xì)胞癌所引起，胰腺癌、胸腺瘤等也可以引起SIADH;肺癌伴SIADH 的臨床報(bào)道較多［2－4］。(2)肺部感染:感染的肺組織可合成并釋放抗利尿激素樣肽類物質(zhì)。(3)中樞神經(jīng)病變:腦外傷、出血、腫瘤等，可影響下丘腦－神經(jīng)垂體功能，使ADH 的釋放不受受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機(jī)制的控制。(4)長春新堿等藥物可刺激ADH 釋放或加強(qiáng)ADH 對腎小管的作用。(5)原因不明者稱之為特發(fā)性SIADH。

2.2.1 ADH 不恰當(dāng)分泌的機(jī)制 腫瘤引起ADH 不恰當(dāng)分泌是通過3 個(gè)機(jī)制:(1)腫瘤本身可分泌ADH［5］;(2)腫瘤通過某種機(jī)制使中樞ADH 釋放的滲透調(diào)定點(diǎn)下降，使得正常的(甚至低于正常的)細(xì)胞外液滲透濃度也引起ADH 釋放。(3)腫瘤組織產(chǎn)生一些ADH 樣物質(zhì)，具有ADH 的活性。

2.2.2 SIADH 的主要表現(xiàn) SIADH 臨床癥狀的輕重與ADH 的分泌量有關(guān)，主要表現(xiàn)為:(1)水過多，但一般不引起水腫;(2)低滲血癥:導(dǎo)致暫時(shí)性的腦功能紊亂，其癥狀表現(xiàn)各異，包括譫妄、癡呆，甚至味覺障礙等［6］。本例隨著體內(nèi)水的排出、血鈉及血漿滲透壓的上升，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 SIADH 的治療 (1)限制水?dāng)z入;(2)利尿劑首選呋塞米等袢利尿劑;(3)對于重癥患者伴神志錯(cuò)亂、驚厥或昏迷時(shí)，利尿同時(shí)可靜脈輸注3%氯化鈉溶液，控制血鈉每小時(shí)升高不超過1 ～2 mmol/L，以防止出現(xiàn)中樞性腦橋脫髓鞘病變;(4)對于危急病例可采取血液超濾治療;(5)原發(fā)病治療。小細(xì)胞肺癌所致SIADH 患者化療后可達(dá)80%以上的治愈率，大部分的患者血鈉在2 周內(nèi)恢復(fù)到接近正常水平，但如腫瘤復(fù)發(fā)，60% ～70%的患者可再次發(fā)生SIADH;(6)抗利尿激素分泌抑制藥和活性拮抗藥物:地美環(huán)素、鋰鹽和苯妥英鈉等。

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