早期乳癌保乳手術治療35 例

李玉梅，袁慧欣，柳 青，任德玉，孫玉捷

乳腺癌是威脅廣大婦女健康和生命的主要惡性腫瘤之一，目前我國乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，手術是治療乳腺癌的主要手段。隨著診斷技術和綜合治療的進展，目前乳腺癌的生存率大大提高。在生命得到保證的前提下，必然會有越來越多的患者對術后的生活質量提出更高的要求。乳腺癌是一種全身性疾病，保乳手術作為早期乳腺癌局部治療的首選方案已取得廣泛共識。目前，保乳手術主要適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌［1］。我院2006－01 至2010－01 對早期乳腺癌施行保乳手術35 例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35 例均為女性，年齡25 ～64 歲，平均(39.0 ±4.8)歲。臨床分期Ⅰ期、Ⅱa 期。均符合保乳手術治療條件:(1)單發腫瘤直徑≤2 cm;(2)腫瘤周邊緣聚乳暈≥2 cm;(3)臨床輔助檢查均未發現多中心病灶或廣泛惡性鈣化點;(4)臨床及輔助檢查均未發現淋巴結或遠處臟器轉移;(5)患者對保乳有強烈要求也能保證完成保乳后期的綜合治療。左乳26 例，右乳9 例;外上象限28 例，內上象限7 例。術后病理:浸潤性導管癌24 例，浸潤性小葉癌11 例。腋下淋巴結轉移≤12 例，激素受體陽性者27 例(至少一項陽性PR、ER)。

1.2 手術方法 按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療計劃(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)所推薦的保乳手術，腫瘤位于外上象限者，選用合并乳腺切口與腋窩切口［2］，內上象限者選用放射狀切口+腋褶淺的弧形切口，長5 ～6 cm。切緣至瘤緣的距離≥3 cm。術中切緣行冷凍病理以確保切緣(上、下、內、外、基底)無癌殘留。原發灶采用局部擴大切除或象限切除。淋巴結清掃范圍Ⅰ、Ⅱ站水平。

1.3 化療和放療方案 保乳術后7 ～10 d 均接受化療，共6個周期，采用CEF(環磷酰胺、表阿霉素和氟脲嘧啶)、AC－T(阿霉素、環磷酰胺序貫紫杉醇)化療方案。化療結束后1 個月接受放療，照射鎖骨上下、腋頂、內乳區及切口周圍。隨后ER(+)或PR(+)患者均行內分泌治療，絕經前他莫昔芬10 mg，2/d，口服;絕經后他莫昔芬10 mg，2/d，或來曲唑2.5 mg，1/d，口服。

1.4 評價標準 (1)JCRT(Joint Center for Radiation Therapy)標準:優秀，患側與健側乳房相似;好，患側與健側乳房有細小差別;一般，患側與健側乳房相比有較明顯差別;差，患側乳房出現較嚴重的并發癥。(2)中國“十五”國家攻關課題“早期乳腺癌規范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評定標準為［3］:優，雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對側無差別，皮膚正常;良，雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色變淺后發亮;差，雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.5 結果 35 例均獲隨訪，至2010－09，隨訪時間8 ～48個月，無局部復發和遠處轉移，無死亡病例。術后6 個月復查，按照JCRT 標準，優秀3 例，好4 例，一般28 例;按照我國“十五”美容評定標準，優秀6 例，良22 例，差7 例。

2 討論

乳腺癌的治療經歷了根治術、擴大根治術、改良根治術，到現在的保乳手術(Ⅰ、Ⅱ期)。傳統的根治術改變了婦女的體型，也影響到其家庭、擇業、生活、心理健康等各個方面。年輕患者及醫學美學對保留乳房的要求越來越強烈，隨著對乳腺癌發病機制及生物學行為的研究不斷深入，認為乳腺癌不僅是局部病變，而且是一種全身性疾病，受多種因素的影響，應進行全身和局部治療，經過過分擴大局部治療并不能進一步改善效果及提高生存率，反而會給患者帶來相應的并發癥，同時藥物、放療、內分泌和生物學治療的發展，也為乳腺癌手術方法的提供了較多選擇，逐漸由以外科治療為主轉變為綜合治療［3］，保乳治療及綜合治療正越來越被人們所接受［4］。目前，歐美國家保乳手術達到40% ～50%［5］。我國乳腺癌保乳手術10% ～20%。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術已列入NCCN 乳腺癌臨床實踐指南。

1976 年Fisher 等［6］的臨床試驗都已證明了保乳手術的有效性和安全性。20 世紀80 年代國外研究認為，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴大切除或象限切除加腋窩淋巴結清掃術及術后放療與乳腺癌根治術的遠期生存率比較無統計學差異，但前者具有痛苦少、整形效果好、術后功能影響小等優點［7］。文獻［8、9］報道，保乳手術加放療后6 ～20 年局部復發率為3% ～22% ，行改良根治全乳切除術后6 ～20 年局部復發率為4 % ～14 % ，而保乳手術在美容效果和患者自信心的恢復上具有優勢。

我院2006－01 至2010－01 收治乳腺癌89 例，行保乳手術35 例，占39.3%，隨訪8 ～48 個月，無一人轉移復發;54 例行改良根治術，占60.7%，轉移復發6 例。3 例高齡患者因不能耐受全麻，在局麻下行姑息單純乳房切除術，轉移、復發、死亡1 例，其他復查未見異常。本組所有患者均獲隨訪，無局部復發、遠處轉移和死亡病例，其原因可能與我院開展保乳手術歷史短、選擇患者謹慎有關。選擇患者嚴格按照制定的入組條件，充分告訴患者風險，尊重患者的意愿。

隨著人民生活水平的不斷提高和對生活質量的提高，保乳手術逐漸被人們接受而開展。早期乳腺癌規范化的保乳治療既有很好的療效，也有良好的美容效果，能顯著提高患者生活質量，增強患者的自信心，值得推廣應用。

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