電子支氣管鏡下吸痰對氣管置管病人的影響1）

鐘美鳳，鄧偉娟，李毓紅，李順芳，江榮斌

Zhong Meifeng，Deng Weijuan，Li Yuhong，et al

（TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province，Guangdong 528000China）

氣管切開術是臨床上解除呼吸道梗阻、清除氣道分泌物、搶救病人生命的有效措施。臨床上常用放置氣管切開套管的方法來建立人工氣道，使危重病人的搶救成功率大大提高，但臨床上因操作和技術缺陷等原因，氣管切開后留置氣管套管并發癥較多，如氣道阻塞、肺不張和肺部感染等，其中最嚴重的是痰痂形成堵塞氣管，可導致呼吸困難、窒息等嚴重后果，甚至危及生命。我院自2010年以來，對氣管切開留置套管后除了常規的護理干預外，配合電子支氣管鏡鏡下吸痰取得一定的療效，從而減少氣管切開留置套管病人并發癥的發生，保證呼吸道通暢，降低肺部感染率，提高人工氣道的管理效能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：行氣管切開留置套管合并下呼吸道感染的病人。①因病情需要須置入氣管套管者；②肺部無基礎疾病者；③胸廓無外傷者；④下呼吸道感染者；⑤年齡不限。排除標準：①合并有嚴重心功能不全、心律失常；②大咯血；③近期出現心肌梗死、不穩定性心絞痛病人；④肺部有原發疾病；⑤胸廓有外傷。選擇2010年7月－2011年12月在我院呼吸內科住院的，符合行氣管切開留置套管合并下呼吸道感染的病人90例（均為從ICU、顱腦外科、耳鼻喉科等科室轉入的氣管切開留置套管病人）。按照病例入選順序，奇數為改進組，偶數為對照組，每組45例。最終進入研究的病例改進組43例、對照組37例（干預過程中除去各種原因未完成為期14d干預者）。其中年齡：46歲～80歲；文化程度：小學28例，中學及中專40例，專科以上12例。兩組病人年齡、文化程度及治療方法等基本情況經分析差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 由同一組護理人員對兩組病人進行護理技術操作，嚴格按技術操作規程進行。兩組均給予常規護理，每日予氣道濕化、吸痰、叩背、體位引流等護理措施。由固定小組成員的護士操作并實施以下護理措施：①保持室內空氣新鮮，住小房間，保持室內溫濕度適宜。②病情允許情況下抬高床頭30°。③加強口腔護理，氣管套管的表面用兩層消毒濕紗布覆蓋。④按需要及時吸痰，吸痰管采用一次性物品，吸痰時嚴格無菌操作，防止交叉感染。⑤微量泵持續24h滴入濕化液濕化呼吸道［1］：微量泵與輸液延長管連接，除去針頭的膠管插入氣管內6cm～8cm，固定在氣管套管旁，用0.45%氯化鈉溶液通過頭皮針持續恒速滴入氣道，8mL/h～10mL/h。⑥定期翻身，用叩背機行雙肺排痰，每日2次，并注意操作規范有效，同時防止氣管套管脫出。改進組在常規護理基礎上增加電子支氣管鏡下吸痰，在干預第3天、第10天、第14天各行1次電子支氣管鏡下吸痰和觀察，電子支氣管鏡下吸痰則由固定醫師進行操作。

1.2.2 觀察指標 觀察干預前及干預第3天、第10天、第14天有無痰痂形成（痰痂形成因痰液堵塞需更換套管）、血氧飽和度的變化。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件包處理，計數資料采用卡方檢驗，針對重復測量數據采用重復測量方差分析，組間單獨效應分析采用獨立樣本t檢驗，取α＝0.05的檢驗水平。

2 結果

不同組別、不同測評時間血氧飽和度比較，重復測量方差分析結果顯示：分組因素間、時間因素間比較差異均有統計學意義（F 值分別為14.769、162.544，P＜0.001），干預因素與時間因素具有交互作用（F＝23.779，P＜0.001），需進行因素單獨效應分析。固定時間因素，對各時間點兩組血氧飽和度比較，除干預前外，干預后各時點兩組比較差異均有統計學意義。兩組病人干預后改進組血氧飽和度高于對照組，人工氣道痰痂形成的例數明顯少于對照組。說明兩組在血氧飽和度和痰痂形成隨時間的變化趨勢不盡相同。見表1、表2。

表1 兩組不同時點血氧飽和度比較%

表2 兩組不同時點出現痰痂情況比較 例

3 討論

人工氣道的建立與使用已廣泛應用臨床，它可使呼吸衰竭病人起死回生。但由于人工氣道的建立，使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，如果對人工氣道濕化不足，將在人工氣道或上呼吸道內形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定的損害，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。

3.1 肺部感染氣管切開留置套管病人發生痰痂的頻次較高 據報道，氣管切開后氣管導管堵塞發生率為14%～43%［2，3］。痰痂形成的原因與下列因素密切相關：氣道干燥濕化不足，秋冬季室內空氣濕度＜60%［4］；吸痰不徹底或時機不當［5］；吸痰管插入深度及負壓控制不當［6］，引起黏膜損傷；口腔護理不到位，一次性不帶內套管的氣管導管不能每天取出清洗消毒，痰痂和血痂易積聚于套管內壁引起導管阻塞及置管時間的延長［7］；誤吸營 養 液［8］及 顱 內 壓 增 高 病人嘔吐或鼻咽部分泌物吸入［9］；未能給予有效的定期翻身和叩背，引流深部痰液不暢等。除此之外，下列干擾因素也與痰痂形成有關：如病人咳嗽反射減弱或消失，年老體弱，腹肌無力，導致排痰無效［4］；再如慢性阻塞性肺疾病病人、創傷病人等；或某些藥物的應用（如甘露醇等脫水劑，山莨菪堿），液體輸入量不足；或有無使用沐舒坦等，都會使呼吸道分泌物更加黏稠［10］。以上原因將在人工氣道或上呼吸道內形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定的損害，肺部感染率也升高。

3.2 認真細致的觀察可保證干預措施的安全實施 重癥病人由于人工氣道的建立，不能及時表達不適。通過觀察病人有無氣道梗阻癥狀如呼吸困難、發紺、肺部感染（咳嗽、痰鳴音）、心率、胸部X線片、血氣分析、血常規等指標的變化，不但可找出痰痂形成的原因，制訂護理計劃，而且能減少各種并發癥，提高搶救成功率，病降低死率，從而保證干預措施的實施。

3.3 制定操作流程和標準，以保證操作的一致性 氣管切開術后留置套管的護理，如常規吸痰是一種侵入性操作，本身就易損傷氣道黏膜，破壞機體的防御屏障。氣管套管對于人體來說是一種異物，易刺激氣道黏膜，操作時無菌觀念不強及吸痰手法粗暴、操作不熟練、插管深淺度掌握不好或氣道濕化不到位等因素，都會給病人帶來不適，護理此類病人選擇在呼吸科工作達5年以上的專科護士進行操作，以利于觀察的一致性，并減輕對病人的損傷。

3.4 固定電子支氣管鏡下吸痰醫生，減少支氣管黏膜損傷 在使用電子支氣管鏡下吸痰過程中要求醫生能夠根據病人留置套管時間、痰痂形成情況和病情嚴重程度進行吸痰，以減少對支氣管黏膜的損傷，由于電子支氣管鏡同樣是一種侵入性操作，可造成誤傷而影響對結果的觀察。所以固定行電子支氣管鏡操作的醫生可減少對病人支氣管黏膜的損傷。

3.5 采取預防性護理干預措施，有利于提高血氧飽和度 氣管切開后留置套管的病人在預防痰痂形成采取了積極的方法進行護理干預。國外研究證明了生理鹽水不能與分泌物混合，滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的，且可引起病人嗆咳，甚至進入氣道的氣體可使痰液轉移至肺部［11］。近年來較廣泛使用的方法是用微量泵控制滴入速度，以勻速滴入。即采用50mL注射器抽吸0.45%氯化鈉溶液接5號～7號頭皮針，持續均勻的濕化，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，且對氣道刺激性小［12］；氣道濕化只能保持氣道濕潤；所以掌握合理的吸痰時機，運用正確的吸痰方法，以免造成痰液不能吸出或吸痰操作不當造成氣道內出血形成血痂［13］，故我們除了常規吸痰等護理干預外，并結合叩背、體位引流等方法［14］，來保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；加強口咽鼻部的護理如每日行口腔護理，可減少鼻咽部分泌物［15］。當病人出現以下指證：如煩躁不安、呼吸困難、發紺、血氧飽和度下降至90%以下、咳嗽、聽診有啰音、心率增快等可通過針對性干預措施防止血氧飽和度降低。

3.6 電子支氣管鏡下吸痰有利于減少痰痂形成 本研究觀察發現，從ICU、顱腦外科、耳鼻喉科等科室轉入的氣管切開留置套管病人，由于種種原因，在留置套管3d～7d，甚至2d～3d后，均出現不同程度的痰痂形成，而且即使常規實施0.45%氯化鈉及沐舒坦溶液微量注射泵持續泵入的方法進行濕化、吸痰、霧化吸入、叩背排痰和補液等護理干預，仍會出現不同程度的痰痂形成，在行電子支氣管鏡檢查時，氣管切開套管仍布滿了痰液，無法吸出，大多數需要更換套管重新插入才能保持氣道通暢，同時氣管、左右支氣管上有較多白色黏痰附著，即痰痂形成。應及時為氣管留置套管病人在干預第3天、第10天、第14天行電子支氣管鏡吸痰1次，可減少痰痂形成。有文獻報道，臨床上對一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，電子支氣管鏡成為唯一的有效的清除工具［16］，因此，加強電子支氣管鏡下吸痰可減少痰痂的形成。

努力提高氣管切開術后呼吸道的護理質量是護理人員長期研究和探討的重要課題。在研究中發現，電子支氣管鏡鏡下吸痰有利于清理氣道，吸痰較為徹底，能吸出因無力咳嗽聚集在肺深部和小支氣管中的黏痰、痰痂，迅速解除氣道阻塞，使呼吸道通暢，吸痰同時留取痰液標本行痰培養陽性率高，為抗生素的應用提供可靠的依據，其治療效果明顯，安全方便，值得推廣。護士在減少呼吸道并發癥中起到重要的作用，臨床觀察發現，電子支氣管鏡下灌洗吸痰治療后，血氧飽和度提高，咳嗽、痰鳴音減少，因痰液堵塞需更換套管出現的次數減少，肺部感染明顯改善，大部分心律失常得以糾正，痰痂形成明顯減少，保證呼吸道的通暢，提高人工氣道的管理效能，從而提高氣管切開留置套管病人的生命質量，進一步為實際工作提供行之有效的護理方法。

［1］ 陳偉菊，周佩如，羅洪.內外科常見病整體護理路徑［M］.廣州：暨南大學出版社，2009：31－34.

［2］ 曾慶梅，謝淑萍，謝肖霞.氣管切開術后的窒息預防和護理［J］.實用護理雜志，1998，14（1）：529－536.

［3］ 劉建化，李霞，巴紅偉.氣管切開病人意外情況的處理［J］.中華護理雜志，1998，33（10）：595－596.

［4］ 田沈平.氣管切開常規護理卡在預防痰痂形成中的應用［J］.中華護理雜志，2003，38（4）：308.

［5］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃.經鼻氣管插管痰痂形成的分析及護理［J］.護士進修雜志，2005，20（6）：535.

［6］ 徐文芳.循證護理在氣管痰痂防治上的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22（9）：31.

［7］ 盧婉嫻.9例人工氣道堵塞原因分析及護理對策［J］.廣東醫學，2005，10（26）：1448－1449.

［8］ 姚燕紅，吳立峰，蘇紅霞，等.人工氣道病人痰痂形成的因素分析及護理［J］.護士進修雜志，2003，18（9）：846－847.

［9］ 章可謂，陳曉波，蔣曉琴.人工氣道病人痰痂形成的原因分析及護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（4）：623－624.

［10］ 陳麗鶯，肖靜娟.氣管切開套管內痰痂形成的原因與預防［J］.護理學雜志，2005，20（10）：18－19.

［11］ Young－RA JI，Hee－Seung Kim，Jeong－Hwan PARK.In stillation of normal saline before suctioning in patients with pneumonia［J］.Yonsei Medical，2002，43（5）：607.

［12］ 董紅巖，晉慧芬.氣管切開病人持續氣道濕化的護理［J］.護理研究，2005，19（1B）：142.

［13］ 袁愛軍，趙丹寧，田東巖，等.運用循證護理對人工氣道阻塞預防的護理干預［J］.河北職工醫學院學報，2007，24（1）：52－53.

［14］ 林顯仙，楊宇清.氣管套管部分堵塞致氣道梗阻原因分析及護理對策［J］.國際醫藥衛生導報，2004，10（24）：112.

［15］ 沈忱.ICU人工氣道病人防痰痂形成的護理［J］.河北醫學，2008，14（11）：1383－1384.

［16］ 熊玉梅.人工氣道的護理進展［J］.現代護理，2007，13（10）：2731－2732.