穴位貼敷防治奧沙利鉑周圍神經毒性的護理研究1）

吳 燕，陳 梅，余 悅

Wu Yan，Chen Mei，Yu Yue

（TCM Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province，Jiangsu 212003China）

奧沙利鉑（L－OHP）屬于第3代的鉑類化合物，臨床上常常與亞葉酸鈣（CF）、氟尿嘧啶（FU）聯合而成FOLFOX方案，廣泛應用于消化道惡性腫瘤［1－3］。奧沙利鉑抗腫瘤的作用機制是以DNA為作用靶點，鉑原子與DNA形成鏈內交聯、鏈間交聯及蛋白質交聯，使DNA損傷，并激活信號傳導通路引起細胞凋亡，其損傷DNA的能力較順鉑快且強［4］。與其他化療藥物相比較，奧沙利鉑突出的副反應是神經毒性反應，國內相關研究報道，奧沙利鉑神經毒性的發生率為86.0%［5］；主要是周圍神經毒性的表現：如肢端感覺障礙、痙攣、對冷刺激極為敏感等［6］，當達到一定的累積劑量時，甚至會發生嚴重的功能障礙，而中斷化療。因此，如何預防和減輕奧沙利鉑的神經毒性。具有重要的臨床意義。2009年10月—2011年12月應用穴位貼敷預防和治療奧沙利鉑神經毒性60例，取得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腫瘤內科2009年10月—2011年12月收治的120例消化道腫瘤病人為觀察對象，所有病人均經細胞學或病理學確診為胃癌或結直腸癌。120例病人中男66例，女54例，年齡30歲～80歲。化療前所有病人的卡氏評分均≥60分，預計生存期≥3個月，血常規、肝腎功能以及心電圖檢查結果均正常，未發生腦血管意外等神經系統疾病，無糖尿病史及藥物過敏史。將120例病人隨機分為治療組60例、對照組60例，入組前兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均予奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶方案化療。化療前均給予格拉司瓊預處理，均在前臂使用密閉式靜脈留置針和精密過濾輸液器。化療方案中奧沙利鉑的用量為130mg/m2，第1天輸入，時間大于2h；亞葉酸鈣在氟尿嘧啶之前使用；氟尿嘧啶為400mg/m2，靜脈輸注5d；每3周重復，共化療4個療程。

治療組：在每個療程的化療前1d開始穴位貼敷，每個療程10d，共治療4個療程。自擬溫經通絡、活血化瘀中藥方：桂枝20g，干姜15g，麻黃15g，吳茱萸15g，乳香15g，紅花20g，冰片8g研末混勻，裝盒備用，操作前取2g中藥粉用姜汁調成干稠膏狀。所選擇的穴位均為雙側，共分兩組。上肢穴位：八邪、陽池、陽溪、陽谷、中渚；下肢穴位：商丘、丘墟、太沖、足三里、陽陵泉、足臨泣。化療前用上述藥粉點揉穴位，用指按法和指揉法按揉，每穴要求1min～2min，輕重適宜，使病人達到酸、麻、脹的感覺；點揉后貼敷上述藥膏，直徑1cm，高0.5cm，最后用麝香壯骨膏固定膏藥，貼敷4h～6h揭除、清洗，每日1次。對照組：化療期間使用熱水袋暖手，以增加被子內的溫度。

1.2.2 觀察指標 從每個化療當日開始進行異常感覺的記錄，每個療程記錄到癥狀消失2d～3d。4個療程結束仍有癥狀要一直記錄到癥狀消失，進行奧沙利鉑神經毒性的分級。

1.2.3 評價標準 本研究是采用奧沙利鉑專用感覺神經毒性分級評價的Levi標準［7］來判斷：0級為無任何不良反應；Ⅰ級為感覺異常或遲鈍持續時間≤7d；Ⅱ級為感覺異常或遲鈍在21d內完全消失；Ⅲ級為感覺異常或遲鈍21d內不能完全消失；Ⅳ級為除感覺異常或遲鈍外還伴有功能障礙。

1.2.4 統計學方法 所有統計數據皆采用SPSS13.0軟件進行處理。等級資料采用Radit分析或秩和檢驗，計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人奧沙利鉑周圍神經毒性反應情況比較（見表1）

表1 兩組病人奧沙利鉑周圍神經毒性反應情況比較

2.2 兩組病人化療后發生周圍神經毒性反應時間比較（見表2）

表2 兩組病人化療后發生周圍神經毒性反應時間比較 d

3 討論

奧沙利鉑安全性高，尤其是對順鉑和卡鉑耐藥者也有效，但其發生神經毒性的普遍性和嚴重性給病人造成了極大痛苦。分析其發生機制，目前國內外已研究得比較多，國外一項研究顯示，奧沙利鉑神經毒性的發生可能與累及A類有髓傳入神經纖維細胞膜表面的電壓門控性Na＋通道改變有關［8］；另一項研究證明，可能是對特定的在細胞凋亡和細胞周期間起平衡調節作用的分子的作用［9］。

Maindrault Goebel等［10］提出的“暫停和繼續”策略，以提高病人發生神經毒性的累積劑量的閾值，而且療效不受影響。國內學者發現，還原型谷胱甘肽［11］、丙氨酰谷氨酰胺［12］、溫針灸［13］等在預防和治療奧沙利鉑神經毒性方面有一定療效，但至今為止仍沒有一個副反應小、有效率高、低廉方便的方法來推廣使用。

奧沙利鉑神經毒性的臨床表現主要是肢體麻木、疼痛，中醫學將其歸于“痹證”。“雜病源流犀燭”中指出：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”，“麻，氣虛是本，風痰是標，死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動。”因此，其神經毒性的發病機制為氣血虧虛、氣滯血瘀、陽氣虛弱、致筋脈失于溫養、絡脈淤阻，屬本虛標實之證。治療應予以溫通經絡，活血化瘀為大法。在本方中，桂枝起調和營衛、發汗解肌作用，配合干姜及麻黃共起溫經通絡的作用；紅花有活血通經、祛瘀止痛之功效，配合吳茱萸及乳香共起活血散寒止痛的作用；冰片芳香走竄，助上述諸藥引經透穴。所選兩組穴位，上肢穴位中：八邪主治手指麻木，陽池、陽溪、陽谷、中渚主治手腕、肩臂疼痛；下肢穴位的商丘、丘墟、太沖、足臨泣主治足跗、足踝疼痛，陽陵泉主治下肢痿痹及麻木，足三里是人體強壯保健要穴，可治下肢痿痹證。兩組穴位共同作用，通過穴位的手法刺激信號激發經絡系統的調節功能［14］，藥循穴走。

穴位點揉屬中醫推拿方法的一種，手法的良性刺激可通過神經、經絡的傳導反射［15］，從而增強穴位貼敷的作用。《醫學源流》曰：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠里，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥大為有力。”中藥穴位貼敷最早見于《五十二病方》［16］，作為中醫內病外治的一種獨特療法，既可刺激穴位，激發經絡之氣，又可使藥物經皮膚由表入里，循經絡傳至臟腑，發揮藥物作用，調節氣血陰陽，從而達到治療疾病的目的［17，18］。綜上所述，用溫經通絡、活血化瘀方進行穴位點揉、穴位貼敷可以預防和緩解奧沙利鉑化療后引起的周圍神經毒性，減輕病人痛苦，保證化療順利進行，避免了內服藥物的毒副反應和耐藥性，簡單便捷，無痛，安全經濟，值得臨床進一步推廣。

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