三角定位法超聲引導置入PICC在置管困難病人中的應用1）

胡英芳，趙洪俊，楊榮雪

Hu Yingfang，Zhao Hongjun，Yang Rongxue

（Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000China）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）為腫瘤病人建立了一條無痛性治療的中心靜脈通路，其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證化療全過程的順利進行［1］，提高腫瘤病人的生活質量。但對于外周靜脈穿刺極度困難的病人，無法采用傳統穿刺技術置入PICC導管。文獻報道，超聲引導結合改良賽丁格技術穿刺成功率91%～100%［2］，而國內許多大型醫院仍沒有專門用于置管的超聲系統。因此，應用變頻多普勒超聲引導，改良賽丁格技術并采用三角定位法為20例外周靜脈穿刺困難病人置入PICC導管，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2011年4月在我科住院治療的20例靜脈穿刺困難病人，男7例，女13例；年齡32歲～83歲。初治急性白血病3例，急性白血病復發12例，淋巴瘤病人2例，多發性骨髓瘤2例，骨髓增生異常綜合征（MDS）1例。入選標準：20例病人均無PICC置管禁忌證；病人外周靜脈條件評估［3］Ⅱ級3例，Ⅲ級17例。

1.2 方法 每例病人應用變頻多普勒超聲引導，結合改良賽丁格技術并采用三角定位法置入PICC導管。所有操作均由熟練掌握改良賽丁格技術置入PICC導管護士在超聲科專業醫師協助下進行。

1.2.1 儀器與材料 變頻多普勒超聲系統，PICC導管型號為4F（美國巴德公司三向瓣膜末端可修剪型單腔導管），賽丁格導針套件。

1.2.2 操作方法 術前做好解釋告知工作，病人穿刺同意書簽字，以取得病人合作。將病人移至介入室手術床。血管選擇：操作者將超聲探頭涂耦合劑，使探頭長軸與穿刺側上肢長軸垂直，延上肢肘窩以上移動探頭尋找合適靜脈，注意區分動脈、靜脈，備選靜脈直徑要大于2倍導管直徑，并探明備選靜脈向心走向。測量備選靜脈橫截面圓心距皮膚垂直距離為a。測量穿刺點至同側肩峰中點處臂圍，測量置管長度：自穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間距離。消毒穿刺側手臂，建立最大無菌區，探頭涂耦合劑，用無菌腔鏡塑料薄膜包裹探頭及其導線，將探頭涂無菌耦合劑，將備選靜脈置于超聲圖像正中央。本研究所有操作均顯示靜脈橫斷面為圓形血流影像，即穿刺針內長軸與超聲束垂直，因此在圖像畫面上無法看到針的全長，但當針尖進入血管腔內。圖像上可見血管腔內有一高回聲亮點［4］，探頭中點至備選靜脈橫截面圓心為a，穿刺點在探頭遠心端，距探頭中心距離為a，穿刺針與皮膚呈45°角向探頭中心方向進針，使穿刺點距探頭中點距離為a，探頭中點至備選靜脈橫截面圓心為a，與穿刺針形成一等腰直角三角形（見圖1）。當圖像上血管腔內出現一高回聲亮點，穿刺針有血液滴出，表示針尖進入血管腔內。通過穿刺針送入導絲，拔除穿刺針，使用擴皮刀沿導絲擴張穿刺點皮膚約2mm，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導絲送入。拔出導絲和內擴皮套管，左手按壓穿刺點上方以止血，將預沖好的PICC導管送入預測量長度。用探頭探測頸內靜脈是否有PICC導管顯影。如誤入頸內靜脈，可將導管拔出約20cm，調整病人體位，使穿刺側肢體上舉與頸部角度＜30°［5］，重新輕柔勻速送入導管至預計長度，再次通過超聲探測頸內靜脈，頸內靜脈未探到PICC導管影。拔除導絲，固定導管。

圖1 三角定位法超聲引導穿刺示意圖

1.2.3 評價方法 評價病人置管前的外周靜脈條件、1次穿刺成功率、穿刺靜脈的選擇、穿刺后并發癥及病人滿意率情況。

2 結果

本組病人均置管成功，平均穿刺1.2次，一次穿刺成功率為100%%，其中貴要靜脈14例，肱靜脈6例。其中有3例病人首次置入后通過超聲探測穿刺側頸內靜脈可見PICC導管影，將導管拔出約20cm，調整病人肢體位置，重新輕柔勻速送入導管至預計長度，再次通過超聲探測頸內靜脈，頸內靜脈未探到PICC導管影。所有病人穿刺后胸部X線片顯示：導管尖端均位于上腔靜脈中下段，均未發生并發癥，超聲系統引導置入PICC導管在20例穿刺困難病人中取得了100%成功率。

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲系統靜脈血管顯像原理 血管超聲儀通過探針檢測人體組織不同頻率的超聲回波而成像，越是致密的組織在顯示屏上的顯像越暗。因此，能夠進行血管定位和分辨動靜脈的解剖關系。使用超聲儀進行血管顯像能發現肉眼看不到或觸摸不到的血管。改良賽丁格技術（Modified Selding technique，MST）是利用小號針頭進行靜脈穿刺，MST操作過程雖然較傳統方式復雜，血管較細時也可嘗試放置。MST是與血管超聲儀同時使用，能夠顯著提高操作者穿刺上臂靜脈的成功率［2］。使超聲束長軸（超聲探頭中點至備選靜脈橫截面中心的距離為a），超聲探頭中點到穿刺點皮膚的距離為a，與穿刺針形成等腰直角三角形，在沒有導針架的情況下，仍能使用超聲系統為外周靜脈穿刺困難病人置入PICC導管。

3.2 三角定位法超聲引導置入PICC的優點 ①提高PICC置管成功率，傳統PICC穿刺法的置管成功率60%～75%［2］，超聲可以顯示傳統PICC穿刺法置管困難病人看不到或觸摸不到的靜脈，并可以探測靜脈的向心走向，穿刺時結合賽丁格技術使用21G小號針頭，提高PICC置管成功率。②降低PICC置管后的并發癥，用此方法選擇上臂貴要靜脈或肱靜脈進行穿刺，此區域血管較肘窩處血管粗直，避開了中間分支，減少了手臂的屈伸對導管及穿刺血管的影響［2］。本組病人穿刺后無機械性靜脈炎及穿刺側肢體腫脹發生。③減少導管異位，可以探測靜脈的向心走向，導管送入后可以探測頸內靜脈內是否有導管影，如誤入頸內靜脈可再次調整肢體位置后重新送入導管。④充分利用彩色多普勒超聲的功能，在沒有導針架的情況下為靜脈穿刺困難病人置入PICC導管提供了一種方法和途徑。

［1］ 簡黎，陳影潔，李玨燕，等.9例經股靜脈穿刺置入PICC導管的臨床應用［J］.臨床醫學工程，2009，16（8）：102－103.

［2］ 張曉菊.超聲導引下結合改良賽丁格技術進行上臂PICC置管的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：554－555.

［3］ 李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評級與靜脈輸液穿刺質量管理［J］.南方護理學報，2001，8（6）：56－57.

［4］ 王愛麗，周雁，黃中娟，等.超聲引導在外周靜脈穿刺困難患者中的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：169.

［5］ 王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：560－561.