長期臥床的腦血管疾病病人并發(fā)肺炎的適宜吸痰負壓研究

屈 莉，王立明，王 妮

Qu Li，Wang Liming，Wang Ni

（Second Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiaotong University，Shaanxi 710004China）

吸痰法是指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法［1］。吸痰采用負壓吸痰，對于吸痰負壓的選擇，美國呼吸治療協會2004年臨床實踐指南指出，成人負壓吸引范圍是13.3kPa～20.0kPa［2］；李小寒等［1］主編《基礎護理學》教材推薦的吸痰負壓為40.0kPa～53.3kPa，兩者相差較大，如吸痰過程中負壓過高，可導致氣管痙攣、顱內壓升高、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥，負壓過低，痰液不易吸盡，達不到清理呼吸道的目的［3］，因此，選擇適宜的吸痰負壓至關重要。腦血管病是老年人的常見病，是致殘率很高的疾病，其中部分病人患病后長期臥床，此類人群中，肺炎是常見而嚴重的并發(fā)癥［4］。由于高齡和基礎疾病的存在，老年病人氣道保護功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，上呼吸道保護性反射減弱，以致排痰困難［5］。因此，本研究旨在探討此類病人適宜的吸痰負壓，指導臨床有效的吸痰。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年3月—2011年10月某院急診ICU收治的長期臥床的腦血管疾病并發(fā)肺炎病人60例，男39例，女21例，平均年齡68.2歲。研究對象的納入標準：腦血管病診斷均符合中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組制定的常見腦血管病診斷標準［6］，病人長期臥床并發(fā)肺炎，肺炎診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷標準［7］；病人均未建立人工氣道；痰液黏度選擇Ⅱ度（中度黏痰）；凝血功能正常，無增加黏膜出血疾病，排除口鼻黏膜已受損病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 多功能監(jiān)護儀（GEsolar 8000i）行床旁心電監(jiān)護及血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測；中心負壓吸痰設備（太陽龍吊塔）為蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司制造的12F一次性硅膠吸痰管（管徑4mm）；秒表。

1.2.2 吸痰方法

1.2.2.1 適時吸痰 以下情況均為適時吸痰指證：①病人出現咳嗽或憋氣時；②床旁聽到氣道內有痰鳴音；③SpO2突然下降［8］。

1.2.2.2 痰液黏稠度的判定標準 Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留有大量痰液，且不易用水沖洗干凈［9］。

1.2.2.3 吸痰負壓 每例病人均使用5種吸痰負壓（13.3 kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa），從小至大，依次增加負壓值。前一種負壓吸痰后穩(wěn)定60min進行第2種負壓吸痰。研究過程中吸氧濃度保持不變。

1.2.2.4 吸痰方法 挑選2名護士，經統一培訓，吸痰操作方法一致，以李小寒主編《基礎護理學》教材的吸痰法為基礎，進行吸痰操作［1］。操作時由2名護士同時進行，1名護士吸痰，另1名觀察記錄。

1.2.3 監(jiān)測指標 ①直接從GEsolar 8000i多功能監(jiān)護儀上記錄吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率、呼吸、SpO2；記錄吸痰前、吸痰后即刻平均動脈壓的變化。②痰液吸凈時間：從吸痰管進入口鼻到吸痰管內無痰液吸出為一次吸痰時間，重復吸痰次數≤2次，每次吸痰時間＜15s，聽診胸骨上窩痰鳴音消失為徹底吸凈痰液指證，各次吸痰時間累加為痰液徹底吸凈時間。③氣道黏膜損傷：指吸痰時肉眼見痰中帶血絲或血性痰。

1.2.4 統計學方法 數據的統計分析使用SPSS13.0統計軟件。各參數用均數±標準差±s）表示。經正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性與方差齊性的數據作完全隨機設計的方差分析。不同吸痰負壓下病人心率、呼吸、SpO2的比較使用重復測量數據的方差分析，平均動脈壓、徹底吸痰時間、黏膜損傷的比較使用單因素方差分析。

2 結果

2.1 不同負壓下吸痰對心率、平均動脈壓、SpO2、呼吸的影響

不同負壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在吸痰前、吸痰后即刻平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同負壓吸痰SpO2在吸痰后即刻、吸痰后2min下降顯著（P＜0.05），隨著吸痰后時間的延長，SpO2受負壓影響越顯著，負壓越大，SpO2顯著降低，13.3kPa～26.7kPa負壓吸痰后5min SpO2均高于總體均值（P＜0.05）；同一負壓下，隨著吸痰后時間的延長，SpO2逐步升高。可見并非吸痰負壓越大越有利于吸痰后SpO2的增長。13.3kPa～26.7kPa負壓吸痰后5min SpO2均高于總體均值（P＜0.05）。吸痰后即刻，小負壓到大負壓的增長（從13.3kPa～40.1kPa）對呼吸影響顯著，但是隨著吸痰后時間的延長，呼吸不再受吸痰負壓的影響，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同負壓下吸痰不同時段病人SpO2、心率、呼吸、平均動脈壓比較（±s）

表1 不同負壓下吸痰不同時段病人SpO2、心率、呼吸、平均動脈壓比較（±s）

負壓 時間 SpO2%心率/min呼吸/min平均動脈壓mmHg 13.3kPa 吸痰前 93.84±2.7 89.51±10.79 19.13±2.0782.28±9.08吸痰后即刻 92.57±3.041） 90.93±10.84 20.56±1.571） 85.95±8.07吸痰后2min 91.07±3.081） 92.25±10.64 21.39±1.891）吸痰后5min 97.08±1.781） 89.77±10.51 18.97±1.62 20.0kPa 吸痰前 93.84±2.76 89.25±10.67 19.39±2.40 82.69±10.18吸痰后即刻 92.54±3.051） 91.36±10.76 21.25±1.951） 87.10±10.00吸痰后2min 91.20±3.511） 92.77±10.52 21.87±2.321）吸痰后5min 96.75±1.641） 89.95±10.44 19.21±1.61 26.7kPa 吸痰前 93.61±2.58 89.70±10.94 18.98±2.38 82.28±9.07吸痰后即刻 91.74±2.731） 93.07±11.32 21.46±1.911） 87.39±9.03吸痰后2min 90.64±3.191） 95.34±11.28 22.05±2.261）吸痰后5min 96.25±1.521） 91.48±10.94 19.39±1.53 33.4kPa 吸痰前 93.64±2.48 89.31±10.73 18.89±2.27 82.10±8.97吸痰后即刻 90.79±2.271） 93.25±10.95 21.56±1.841） 88.08±8.95吸痰后2min 90.10±2.711） 95.51±10.96 22.10±2.231）吸痰后5min 95.41±1.431） 91.56±10.56 19.49±1.56 40.1kPa 吸痰前 93.79±2.33 89.15±10.65 18.64±1.98 82.05±8.98吸痰后即刻 90.08±1.851） 93.72±10.69 21.80±1.761） 89.15±8.53吸痰后2min 89.54±2.341） 96.11±10.69 22.34±2.151）吸痰后5min 94.85±1.331） 91.87±10.33 19.69±1.54 1）與吸痰前比較，P＜0.05。

2.2 不同負壓下吸痰對吸痰時間的影響 負壓13.3kPa、20.0 kPa、26.7kPa、33.4kPa、kPa 40.1kPa，徹底吸痰時間逐漸縮短，不同負壓下徹底吸痰時間分別為：23.20s±5.72s、20.74s±4.50s、18.92s±4.00s、16.57s±3.41s、14.11s±3.10s，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 不同負壓下吸痰對氣道黏膜損傷情況 不同負壓下吸痰對病人氣道黏膜均有損傷，負壓為13.3kPa、20.0kPa、26.7 kPa、33.4kPa、40.1kPa時，病人氣道黏膜損傷的發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、1.67% 、13.33%、18.33%。33.3kPa、40.1kPa與其他3個小壓力比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 長期臥床的腦血管疾病并肺炎病人適宜的吸痰負壓 氣管內吸痰是一種侵入性操作，會造成部分肺泡萎陷至肺容積減少，肺順應性降低，吸痰負壓越大，對病人肺臟氣體交換影響越大［10］，正確的吸痰方法、適宜的吸痰負壓值遵循病人最小傷害原則，同時起到了對病人治療有利原則。本研究對腦血管疾病致長期臥床并發(fā)肺炎病人使用5種不同的吸痰負壓，結果顯示：不同負壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5 min心率及吸痰前、吸痰后即刻平均動脈壓均無明顯變化（P＞0.05），可不考慮吸痰負壓值對心率和平均動脈壓的影響。不同負壓下吸痰對于呼吸的影響在吸痰后即刻，小負壓到大負壓的增長（從13.3kPa～40.1kPa）對呼吸影響顯著，但是隨著吸痰后時間的延長，呼吸不再受吸痰負壓的影響，可能原因為吸痰刺激呼吸道，使病人不適，反射性使呼吸增快。因此，也可不考慮吸痰負壓值對呼吸的不利影響。不同負壓下吸痰對于SpO2有較為顯著的影響，隨著吸痰后時間的延長，SpO2受負壓影響逐步顯著，負壓越大，SpO2降低越顯著。可能原因為吸痰中負壓吸引將肺內富含氧氣的氣體吸出，導致吸入氧氣濃度降低，同時負壓吸痰可引起小肺泡不張，進一步加重低氧血癥和組織缺氧［11］；同一負壓下，隨著吸痰后時間的延長，SpO2在逐步升高。可見并非吸痰負壓越大越有利于吸痰后SpO2的升高。13.3 kPa～26.7kPa負壓吸痰時SpO2值均高于總體均值，是適宜的吸痰負壓。不同負壓下吸痰對病人氣道黏膜均有損傷，負壓為13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa時，病人氣道黏膜損傷的發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、1.67%、13.33%、18.33%。33.4kPa、40.1kPa與其他3個小壓力比較，差異有統計學意義。而13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa負壓下黏膜損傷度一致。吸痰負壓應排除33.4kPa、40.1kPa。每次徹底吸痰時間應控制在15s以內，如果吸痰時間持續(xù)過長，可引起肺不張、氣管痙攣等并發(fā)癥［12］。從本組觀察結果得知，吸痰負壓為13.3kPa時，徹底吸痰時間為（23.20±5.72）s；而吸痰負壓為20kPa時，徹底吸痰時間為（20.74±4.50）s，吸痰負壓為26.7 kPa時，徹底吸痰時間為（18.92±4.00）s。提示吸痰負壓＜13.3 kPa引起肺部通氣功能障礙的可能性比吸痰負壓值在20.0 kPa～26.7kPa時大。綜合考慮，吸痰負壓值在20kPa～26.7 kPa時對本組病例吸痰是最安全、適宜的負壓值。

3.2 長期臥床的腦血管疾病并發(fā)肺炎病人吸痰過程中的注意事項

3.2.1 痰液黏稠度 吸入氣體的濕化是保證氣道黏膜纖毛正常活動的重要條件。有研究表明，干燥的氣體會損害呼吸道上皮，使呼吸道抗感染能力明顯下降［13］。將痰液的黏稠度分3度，Ⅰ度（稀痰）提示要適當減少氣道濕化；Ⅱ度（中度黏痰）表示氣道濕化較滿意；Ⅲ度（重度黏痰）表示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。本組病人均使用沐舒坦15mg加蒸餾水10mL，根據病人具體情況采用每天霧化吸入1次～3次，有效地對病人氣道加溫濕化，納入實驗病例痰液黏稠度均為Ⅱ度。本研究適宜吸痰負壓值20.0kPa～26.7kPa，低于李小寒推薦的吸痰負壓40.0kPa～53.3kPa［1］，可能與痰液黏稠度有關。

3.2.2 提高氣道耐受力，采取正確吸痰方法 對清醒病人吸痰前分散病人注意力，囑其深呼吸；意識不清病人吸痰前適當約束。選擇合適型號的吸痰管、插管深度、吸痰時間等，吸痰前、中、后要密切觀察病人的呼吸、面色、有無憋氣癥狀。給病人吸痰時，護士吸痰動作應輕柔。吸痰過程中，因負壓過高或吸痰管開口正對著氣管壁，且停留時間過長，負壓可將黏膜吸入氣管內，而導致出血。所以在吸痰管插到氣管遠端前，不能帶負壓，以免過度抽吸肺內氣體，引起肺萎陷。有研究顯示，吸痰方法不當可使氣道黏膜受損發(fā)生率高達45.83%～60.00%［14］，明顯高于本組病人。可見，提高氣道耐受力，采取正確吸痰方法可降低病人氣道黏膜損傷率。同時，不同負壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min對心率無影響，吸痰前、吸痰后即刻對平均動脈壓無影響，原因也可能與吸痰方法正確，提高病人氣道耐受力有關。

3.2.3 適時吸痰 掌握適時吸痰時機可減少吸痰次數和提高排痰效果［15］。在護理病人時既做到及時吸痰，又減少不必要的吸痰。臨床上準確選擇吸痰時機，從而使吸痰的護理過程更具有目的性，是保證病人氣道通暢的關鍵［16］。由于適時吸痰，本研究每次吸痰痰量適中，痰液徹底吸凈時間最長為23.20s，最短為14.11s，重復吸痰次數均≤2次，每次吸痰時間＜15s。吸痰次數的減少避免了頻繁刺激氣道的操作，減輕了氣道吸痰對呼吸道黏膜的損傷［17］，更有利于病情康復。

綜上所述，腦血管疾病致長期臥床并發(fā)肺炎病人最適宜的吸痰負壓值為20.0kPa～26.7kPa。在此范圍內吸痰對此類病人各項臨床指標影響最小。

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