聆聽音樂與以音樂為背景的語言誘導(dǎo)對(duì)換藥病人疼痛和情緒的影響

郭春蘭，周 靜

Guo Chunlan，Zhou Jing（First Clinical Medical College of Sanxia University，Hubei 443003China）

音樂治療（music therapy）是指運(yùn)用音樂的特性，使病人在疾病或醫(yī)療過程中身心改變的一種治療方式［1］。音樂能舒緩緊張情緒，分散對(duì)刺激的感覺和注意力，可以提高垂體腦啡肽的濃度而控制疼痛，音樂治療作為一種身心并調(diào)的輔助干預(yù)方法，其安全、廉價(jià)、有效的特征已得到現(xiàn)代科學(xué)的驗(yàn)證并被醫(yī)護(hù)人員所應(yīng)用［2－4］。音樂是一種高度抽象的語言，決定音樂治療發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素取決于病人對(duì)這種特殊語言的理解和感悟能力，并不是每個(gè)病人都適合音樂治療。目前臨床上音樂治療仍以聆聽的方式為主，其作用是感性的，不易改變或糾正病人的不良認(rèn)知；加上我國近年來在臨床實(shí)踐中越來越多的醫(yī)護(hù)人員重視和使用音樂，但總體水平較低［5］。因此，如何對(duì)現(xiàn)有的音樂治療方式進(jìn)行創(chuàng)新，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)音樂治療的技巧和理解，使更多的病人能聽懂音樂，接受音樂治療并產(chǎn)生效果，使其在更大的范圍內(nèi)發(fā)揮作用，是本研究的主要目的。本研究以小腿部潰瘍換藥病人為研究對(duì)象，探討單純聆聽音樂和以音樂為背景的語言誘導(dǎo)對(duì)疼痛和情緒的影響，比較兩種干預(yù)方式的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2011年8月在我院門診外科換藥室接受換藥的小腿部潰瘍病人。入選條件：①年齡18歲～75歲；②各種原因?qū)е碌男⊥炔繚儾⑹状螕Q藥者；③潰瘍持續(xù)時(shí)間至少在4周以上；④聽力正常，認(rèn)知能力（AMT）＞8分，自愿簽署知情同意書參與本研究者。排除條件：①糖尿病潰瘍；②音樂易感性癲癇、頭痛及聲音高度敏感者；③醫(yī)務(wù)工作者或曾經(jīng)接觸過類似研究者。樣本含量：根據(jù)兩樣本率比較的樣本含量計(jì)算公式［6］，參照預(yù)調(diào)查結(jié)果，取單側(cè)α＝0.05，β＝0.10，考慮到病人中途退出等因素增加10%的失訪樣本，計(jì)算得每組需42例，共84例。資料收集：本研究為非同期對(duì)照研究，分兩階段進(jìn)行。第1階段于2010年1月—10月收集42例為對(duì)照組；第2階段于2010年11月—2011年8月收集42例為實(shí)驗(yàn)組。在收集實(shí)驗(yàn)組資料時(shí)，嚴(yán)格按照對(duì)照組病人的性別、年齡、潰瘍形成的原因及嚴(yán)重程度，同時(shí)參照對(duì)照組病人的文化程度、潰瘍面積、持續(xù)時(shí)間等因素選擇，使兩組病人基線一致。兩組病人的年齡、性別、文化程度、潰瘍形成原因、面積、持續(xù)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），表明兩組病人的基線資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 前期準(zhǔn)備 為了本研究的需要及病人個(gè)體的需求，使音樂治療更加規(guī)范化，真正達(dá)到治療的效果，特邀心理學(xué)專家及音樂治療師的指導(dǎo)。①音樂曲目：來源于研究者建立的音樂庫［4］，并結(jié)合以往腿部潰瘍換藥病人的不同心理、不同時(shí)代聽覺審美的差異，制定的在情調(diào)、節(jié)奏、旋律等方面和諧的樂曲，包括古典音樂、現(xiàn)代音樂、輕音樂及懷舊音樂4個(gè)類別。在音樂治療師的指導(dǎo)下，從備選樂曲中選擇40首舒緩、優(yōu)美、寧靜的樂曲作為背景音樂播放。②誘導(dǎo)語內(nèi)容編寫：在心理學(xué)專家的指導(dǎo)下，根據(jù)病人心理治療的需要、背景音樂所表現(xiàn)的內(nèi)涵和意境等因素進(jìn)行編寫。③背景音樂及誘導(dǎo)語合成制作：錄音與音樂合成由電臺(tái)專業(yè)播音員和音樂制作人員完成，誘導(dǎo)語由男低音柔和的聲音播音，語速、音量根據(jù)背景音樂的節(jié)奏及要表達(dá)的思想確定；誘導(dǎo)語播放時(shí)間5min；最后合成制作好的音樂文件為MP3格式，通過MP3播放。制作好的音樂文件播放順序：開始是舒緩的背景音樂5min，然后是背景音樂與誘導(dǎo)語5min，最后是舒緩背景音樂。④音樂選擇：換藥前15min兩組病人根據(jù)自己的喜好、性格和當(dāng)時(shí)的心情在備選的40首音樂中選擇音樂，同時(shí)向病人簡單說明音樂治療的效果及目的，以強(qiáng)化病人的信心，并教會(huì)病人怎樣集中注意力與音樂產(chǎn)生共鳴。⑤保證安靜、一致的研究環(huán)境：兩組病人在換藥時(shí)，限制燈光、聲音等干擾，使用耳機(jī)聽音樂有助于將聽覺干擾降到最低；音量的大小控制在60 dB以內(nèi)；音樂播放時(shí)間：以換藥前5min至換藥結(jié)束，一般為15 min，每天1次，連續(xù)3次為準(zhǔn)。⑥為了避免換藥方法及操作者的技術(shù)對(duì)病人的疼痛水平和情緒產(chǎn)生影響，所有病人均由同一名操作技術(shù)熟練的高年資護(hù)士使用相同的換藥方法完成換藥。1.2.1.2 實(shí)施步驟 采用一對(duì)一的個(gè)性化的音樂干預(yù)措施，兩組病人在換藥前均排空大小便臥于換藥床上。①對(duì)照組：病人戴上墨鏡，換藥前5min開始播放背景音樂，換藥時(shí)不播放誘導(dǎo)語，只聽背景音樂靜臥至換藥結(jié)束；②實(shí)驗(yàn)組：病人戴上墨鏡，換藥前5min開始播放背景音樂，換藥時(shí)播放背景音樂和誘導(dǎo)語5 min，誘導(dǎo)語主要內(nèi)容有“身體放松，拋開煩惱……人的一生中都會(huì)遇到疾病、痛苦……”，使病人身心放松，進(jìn)入一種“治療狀態(tài)”，隨后播放背景音樂所表現(xiàn)的內(nèi)涵和意境的描述，幫助病人在背景音樂下跟隨誘導(dǎo)語的引導(dǎo)展開豐富的想象，如病人會(huì)不由自主地根據(jù)自己的生活體驗(yàn)感受音樂形象，臆想出美麗的大自然景色和良好的自我體驗(yàn)，還可想象自己身體逐漸強(qiáng)壯、傷口逐漸愈合等，最后播放背景音樂至換藥結(jié)束。換藥中觀察病人的面部表情，換藥結(jié)束后及時(shí)與病人溝通和交流，分析誘導(dǎo)語對(duì)病人的影響，及時(shí)調(diào)整誘導(dǎo)語的內(nèi)容，使其在后2次干預(yù)時(shí)達(dá)到最佳效果。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 為了確保結(jié)果的可信性，所有資料的收集、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)由非研究人員進(jìn)行。

1.2.2.1 疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）［7］評(píng)定：該法是一種可滑動(dòng)的疼痛評(píng)分刻度尺，其一面無刻度，只注明自左向右表示疼痛越來越明顯，另一面有刻度數(shù)字0～10，與背面對(duì)應(yīng)，表示疼痛從無到最強(qiáng)烈（VAS 0～10，0分為無痛，10分為劇痛）。兩組病人分別在每次換藥前、后，由病人面對(duì)無刻度的一面抽動(dòng)刻度尺，自我報(bào)告疼痛的程度，資料收集人員從刻度尺另一面讀取數(shù)字并評(píng)分，記錄3次換藥2個(gè)時(shí)段點(diǎn)的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，取其平均值。

1.2.2.2 焦慮水平 采用 Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）［8］評(píng)估，共20個(gè)條目，依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度采用1級(jí)～4級(jí)評(píng)分，正常的標(biāo)準(zhǔn)為＜50分，輕度焦慮50分～59分，中度焦慮60分～69分，重度焦慮≥70分。分別在換藥前5min、換藥后即刻各測一次作為換藥前、后的焦慮評(píng)分，記錄3次換藥2個(gè)時(shí)段點(diǎn)的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，取其平均值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥前后VAS評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組換藥前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組換藥前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 換藥前 換藥后 t值P實(shí)驗(yàn)組 42 4.12±1.97 2.23±0.95 5.60 ＜0.01對(duì)照組 42 4.02±1.99 3.12±1.79 2.18 ＜0.05 t值 0.23 －2.85 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組換藥前后焦慮評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組換藥前換藥后即刻焦慮評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組換藥前換藥后即刻焦慮評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 換藥前 換藥后即刻 t值P實(shí)驗(yàn)組 42 60.93±7.57 45.76±6.83 9.64 ＜0.01對(duì)照組 42 61.01±6.73 58.81±5.75 1.61 ＞0.05 t值 －0.05 －9.47 P＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 控制疼痛和不良情緒反應(yīng)對(duì)腿部潰瘍換藥病人的重要意義 據(jù)估計(jì)，人在一生中某個(gè)階段會(huì)患腿部潰瘍約占人口的1%～2%［9］。腿部潰瘍病人因潰瘍反復(fù)感染、復(fù)發(fā)和頻繁換藥引起疼痛是其主要問題。疼痛會(huì)影響睡眠和行動(dòng)的不便，同時(shí)因反復(fù)求醫(yī)，接受不同的治療方案與建議，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，對(duì)病情不認(rèn)可，加上患病部位發(fā)出的難聞臭味及部分病人經(jīng)濟(jì)困難等負(fù)面因素，易出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮、失望等不良情緒，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)治療的不順從。因此，在處理腿部潰瘍時(shí)，護(hù)士不但要熟悉換藥的最新方法，而且還要結(jié)合有效的輔助干預(yù)措施，控制病人的疼痛和不良的情緒反應(yīng)，減少腿部潰瘍對(duì)病人的負(fù)面影響，提高病人的生活質(zhì)量。我院從2010年1月開始，在換藥中讓病人聆聽音樂來控制換藥時(shí)的疼痛、焦慮等不良反應(yīng)，取得一定的效果。使用中通過問卷調(diào)查并結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純采用聆聽音樂的方式干預(yù)腿部潰瘍病人的不良情緒不理想。為了滿足更多換藥病人的不同需要，對(duì)音樂干預(yù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，采用在背景音樂下配合誘導(dǎo)語進(jìn)行干預(yù)，不僅提高了疼痛控制，改善了不穩(wěn)的情緒狀態(tài)，而且通過良性的語言誘導(dǎo)糾正了腿部潰瘍病人的不良認(rèn)知，提高了病人的依從性和滿意度。

3.2 以音樂為背景的語言誘導(dǎo)對(duì)病人疼痛和情緒的控制效果優(yōu)于單純聆聽音樂 本研究結(jié)果表明，兩組換藥前的疼痛程度和情緒穩(wěn)定度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。換藥后的疼痛評(píng)分明顯下降，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組顯著（P＜0.01）。分析可能與本研究兩組病人選擇的背景音樂的類型、總的干預(yù)時(shí)間長（每次15min，持續(xù)3次）和采用一對(duì)一的個(gè)性化的干預(yù)措施有關(guān)。換藥后實(shí)驗(yàn)組焦慮評(píng)分與換藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組換藥前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與楊曉瑩等［2］采用以音樂為背景的語言誘導(dǎo)對(duì)麻醉前病人的心理應(yīng)激進(jìn)行干預(yù)的研究結(jié)果一致。換藥后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明以音樂為背景的語言誘導(dǎo)能產(chǎn)生比單純聆聽音樂更好的效果。本研究采用以音樂為背景的語言誘導(dǎo)干預(yù)，克服了單純音樂和語言作為心理干預(yù)媒介的缺點(diǎn)，綜合發(fā)揮了它們的優(yōu)點(diǎn)，表現(xiàn)在以下幾方面：①聆聽音樂主要是通過物理特性和對(duì)人的情緒作用來達(dá)到干預(yù)的目的，其前提是病人必須對(duì)音樂有一定的理解能力，至少是喜歡聽音樂，否則，就沒有效果，其作用是感性的，很難直接針對(duì)具體問題進(jìn)行干預(yù)或產(chǎn)生影響。以音樂為背景的語言誘導(dǎo)正是克服了單純音樂難理解性和缺乏針對(duì)性的缺點(diǎn)，利用音樂對(duì)病人的情緒作用，同時(shí)又利用誘導(dǎo)語的理性和撫慰性的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病人的不同心理進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，幫助病人理解并高度專注于優(yōu)美的音樂來分散對(duì)疼痛的注意力，從而消除病人的不良情緒，并對(duì)背景音樂所表現(xiàn)的內(nèi)涵和意境進(jìn)行感受產(chǎn)生共鳴，使病人在換藥過程中達(dá)到身體、情緒、護(hù)理的整合。②聆聽音樂是以音樂為載體，病人一旦進(jìn)入治療狀態(tài)很難對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，否則會(huì)影響干預(yù)效果，且難與其他心理干預(yù)措施相融合。以音樂為背景的語言誘導(dǎo)通過語言的主導(dǎo)作用，可結(jié)合其他的心理干預(yù)并針對(duì)不同心理隨時(shí)調(diào)整誘導(dǎo)內(nèi)容，引導(dǎo)病人的心理活動(dòng)，使不良情緒得到宣泄，并利用語言的理智性改變不良認(rèn)知，指出不良情緒會(huì)影響免疫系統(tǒng)功能，延遲傷口愈合，使病人達(dá)到身體和情緒的協(xié)調(diào)，提高病人的生活質(zhì)量。研究結(jié)束后，調(diào)查病人對(duì)兩種音樂干預(yù)方式的評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明病人對(duì)以音樂為背景的語言誘導(dǎo)比單純聆聽音樂的接受性更好。

本研究以優(yōu)美舒緩的背景音樂結(jié)合規(guī)范的富于情感的誘導(dǎo)語，音樂起輔助和背景作用，語言起主導(dǎo)、深入、加強(qiáng)作用，兩者相互依賴、相互影響，產(chǎn)生更有效地干預(yù)效果。在研究方案上采用非同期對(duì)照研究，實(shí)施一對(duì)一的干預(yù)措施，滿足了不同病人的心理需求，因此措施具有針對(duì)性和特異性；在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和篩選病例時(shí)，除了對(duì)醫(yī)療變量（潰瘍類型、嚴(yán)重度、潰瘍大小、既往病史等）進(jìn)行控制外，同時(shí)對(duì)情緒變量（孤獨(dú)、焦慮、失望）也進(jìn)行了控制，保證了研究對(duì)象基線一致性，因此研究結(jié)果有較好的科學(xué)性和敏感性。所有資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均由非研究組人員進(jìn)行，因此確保了研究結(jié)果的可信性。研究結(jié)果表明，以音樂為背景的語言誘導(dǎo)能有效控制換藥疼痛，穩(wěn)定病人情緒，比單純聆聽音樂效果更好。

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