小組互動式管理模式應用于社區(qū)2型糖尿病病人的效果觀察1）

李 華，崔 虹，黃碧靈

Li Hua，Cui Hong，Huang Biling

（People’s Hospital of Guangdong Province，Guangdong 510080China）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性慢性疾病［1］。根據(jù)國際糖尿病組織報告，2003年中國約有糖尿病病人2 260萬人，預計到2025年糖尿病病人將達到5 000萬人，中國已成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國［2］。我國糖尿病病人對糖尿病基本知識及自我護理知識缺乏了解，住院時血糖控制良好，出院后遵醫(yī)行為不佳，血糖控制不理想［3］，導致糖尿病病人過早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥而影響生活質(zhì)量。本研究將小組互動式管理模式應用于廣州市某社區(qū)60例2型糖尿病病人1年多，取得較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州市某社區(qū)常住人口中已確診為2型糖尿病（根據(jù)WHO1999年糖尿病的診斷標準）的病人。納入標準：廣州市某社區(qū)，已確診為2型糖尿病病人；排除標準：非該區(qū)的病人或該區(qū)住院病人，行動不便的糖尿病病人。符合納入標準的病人120例，其中，男76例，女44例，年齡18歲～92歲（59.29歲±15.49歲）；伴有其他疾病如高血壓者36例，慢性阻塞性肺病者24例，合并3種以上疾病者19例；糖尿病病史最短6個月，最長29年；文化程度：專科及以上53例，中專及高中32例，初中及小學30例，文盲5例。將120例隨機分成兩組，每組60例，干預前兩組病人空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 兩組病人的健康教育 定期為兩組病人進行糖尿病專科知識指導，如糖尿病的飲食習慣改變、用藥、運動、自我監(jiān)測等基本知識，以及自我保健知識；每3個月～6個月接受相應的項目檢查，如免費測空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、血壓等。

1.2.1.2 對照組管理方法 除上述糖尿病健康教育內(nèi)容外，對照組病人按原來的方式進行自我管理：檢查、服藥、復診等自行安排。

1.2.1.3 實驗組管理方法 實驗組分3個小組，每小組20例，組長為糖尿病專科護士。糖尿病專科護士每季度組織1個小組進行患－患、護－患的互動活動。①患－患互動：由血糖控制良好或遵醫(yī)依從性良好的病人介紹經(jīng)驗，其他病人提問相關問題，病人之間互相解答；②護－患互動：專科護士對患－患互動進行現(xiàn)場點評，對做得好的病人予表揚，讓其他病人學習他的優(yōu)點，做得不夠的指出讓其改進，并提醒其他病人應避免類似做法等；專科護士現(xiàn)場解答病人的各種專科問題，在了解病人的基礎上根據(jù)他們的特點實施個體化指導，指導其健康的生活方式和遵醫(yī)行為，指導其復診等；指導他們特別是血糖控制不理想的病人到糖尿病專科護士門診就診。

1.2.1.4 建立個人檔案 120例病人均建立個人檔案，檔案除記錄空腹血糖、HbA1c等數(shù)據(jù)外，還記錄病人的行為指標：如用藥依從性、飲食習慣改變、運動處方落實及參加健康教育授課情況等；記錄慢性并發(fā)癥發(fā)生情況，如眼底病變、高血壓、腎病、神經(jīng)病變、足部病變等；記錄低血糖事件發(fā)生次數(shù)，還記錄干預期間其住院次數(shù)等資料。

1.2.2 評價方法 自設社區(qū)糖尿病病人干預觀察量表，于干預前和干預1.5年后進行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 干預后兩組病人行為指標及并發(fā)癥比較（見表1）

表1 干預后兩組病人行為指標及并發(fā)癥比較例

2.2 干預前后兩組病人空腹血糖與HbA1c比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后空腹血糖及HbA1c比較（±s）

表2 兩組病人干預前后空腹血糖及HbA1c比較（±s）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L）HbA1c（%）干預前 干預后 t值P 干預前 干預后 t值P實驗組 60 8.577±3.839 6.853±1.735 5.259 ＜0.05 9.328±2.947 7.293±1.796 3.098 ＜0.05對照組 60 8.232±3.148 7.892±2.545 0.649 ＞0.05 9.035±2.205 8.818±1.614 0.561 ＞0.05 t值 0.725 －2.015 1.771 －2.450 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 對社區(qū)2型糖尿病人進行互動管理，能有效降低血糖及HbA1c 由表2可見，對社區(qū)病人施行互動式護理干預，能有效降低其血糖值及HbA1c值。干預后實驗組較對照組病人血糖及HbA1c明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。血糖是衡量糖尿病病人病情控制的金指標，而HbA1c反映的是4周～8周前體內(nèi)血糖的平均水平，HbA1c是控制血糖最重要的評估指標，也是指導臨床治療方案調(diào)節(jié)重要依據(jù)之一。有證據(jù)說明，HbA1c＜7.0%與HbA1c為7.9%者相比，其微血管病變明顯減少，而大血管病變的減少不太明顯，HbA1c是當前血糖控制的目標值［4］。本研究結果顯示，實行患－患、護－患小組互動式管理模式，增加病人與病人之間，醫(yī)護人員與病人之間的交流與溝通，能較好地改變病人的不良生活習慣和調(diào)整膳食結構，督促他們堅持運動及良好的遵醫(yī)依從性等，能取得較好的臨床效果。

3.2 小組互動式管理模式能提高病人的遵醫(yī)依從性 表1顯示，干預后實驗組病人的行為指標顯著高于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生情況兩組比較除眼部病變低于對照組外，其余3項差異無統(tǒng)計學意義。糖尿病為慢性終身性疾病，它的發(fā)生與發(fā)展與病人的遵醫(yī)依從性、行為、不合理的膳食結構等密切相關，而遵醫(yī)依從性、行為的改變與膳食結構的調(diào)整可通過護理干預實現(xiàn)［5］。實驗組病人通過互動，互相取長補短，互相學習，使同組病人在潛移默化的過程中向行為良好的病人學習，群體養(yǎng)成良好的生活習慣和良好的遵醫(yī)行為，使其遵醫(yī)依從性明顯提高，由于有良好的遵醫(yī)依從性，病人慢性并發(fā)癥的發(fā)生也相應減少，這對提高病人的自信心和提高生活質(zhì)量都有著積極的作用。

3.3 糖尿病專科護士在社區(qū)糖尿病病人管理中的作用 糖尿病專科護士是指接受過正規(guī)糖尿病相關知識培訓并取得證書的護士。2005年廣東省衛(wèi)生廳與香港理工大學及南方醫(yī)科大學聯(lián)合舉辦了我省首屆專科護士培訓，為全省培養(yǎng)了4個專業(yè)35名專科護士，其中糖尿病專科護士9名［6］。糖尿病專科護士在各自的醫(yī)院中開設專科護理門診，為病人提供住院－門診－社區(qū)一體化的專業(yè)個性化指導，取得很好的臨床效果［7］。在社區(qū)糖尿病病人的管理過程中，糖尿病專科護士參與了本研究，專科護士的授課、現(xiàn)場指導、個性化指導等都受到社區(qū)病人的歡迎；同時，社區(qū)病人中有部分病人到專科護士門診就診，接受專科護士詳細的個性化指導，這對提高病人的遵醫(yī)依從性，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生起到重要的作用。

3.4 社區(qū)糖尿病病人管理存在的問題 據(jù) WHO預測，至2015年中國糖尿病患病率將達10%，糖尿病病人將達1億人，這么龐大的患病人群只有極少部分住院治療，而大部分病人則長期居住于家庭，在家中實施自我管理［8］。有數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)糖尿病病人其遵醫(yī)依從性較差，血糖控制不理想，導致慢性并發(fā)癥過早出現(xiàn)，影響病人的生活質(zhì)量并增加醫(yī)療費用支出［9，10］。因此，對社區(qū)糖尿病病人進行干預已勢在必行。但目前社區(qū)糖尿病病人的管理尚存在許多問題，如社區(qū)護理人員缺編或無專職人員、社區(qū)護理認同度不夠、干預內(nèi)容單調(diào)、體制不健全、缺乏其他專業(yè)人員配合、病人對自身疾病認識不足及主動配合不夠等因素，影響了我國社區(qū)護理的發(fā)展［3，11］，也影響了社區(qū)糖尿病病人的管理。

3.5 社區(qū)糖尿病病人管理的發(fā)展前景 目前，社區(qū)糖尿病病人的管理已越來越受到關注，許多城市衛(wèi)生院按地段負責相應的社區(qū)病人，但由于種種原因，社區(qū)病人的管理未取得應有的效果，特別是糖尿病專科的病人受關注度更少。為了更規(guī)范地對社區(qū)糖尿病病人進行管理，政府應進行宏觀調(diào)控，采取一系列措施：①社區(qū)中設置一支專業(yè)的醫(yī)療隊伍對慢性病病人實施社區(qū)干預。糖尿病管理團隊的主要成員包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教育者（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、病人及其家屬。必要時還可增加眼科、心血管、腎病血管外科、足病等醫(yī)師［12］。②應發(fā)揮網(wǎng)絡的作用，在全國范圍內(nèi)建立一個健全的糖尿病三級防治網(wǎng)絡和一個完善的糖尿病管理網(wǎng)絡，做到醫(yī)院－社區(qū)資源共享；③醫(yī)院與社區(qū)建立“雙向轉(zhuǎn)診”“護理互動”“無縫隙護理”等模式，為病人提供就診與康復的綠色通道［13］；④落實“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的醫(yī)療服務模式［14］；⑤在社區(qū)中實施糖尿病二級預防，以延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，最終達到減少致殘率、提高病人生活質(zhì)量、造福社區(qū)病人的目的。

糖尿病已成為嚴重影響人類身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，我國已成為糖尿病的重災區(qū)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，是世界第二大糖尿病大國［12］。糖尿病的防治是一個系統(tǒng)工程，必須動用全社會的力量一起參與，同時，各層級的人員如醫(yī)師、護士、藥師和營養(yǎng)師、政府官員、社區(qū)管理人員、病人及家屬等應積極參與，共同防治糖尿病，控制糖尿病，努力遏制我國糖尿病及其并發(fā)癥的增長趨勢，為糖尿病病人和民眾的健康送去福祉。

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