多學科團隊管理對糖尿病足病人心理健康及生活質量的影響1）

卞麗香，孫秋英，陶 迎，宋開蘭，王雪玲

Bian Lixiang，Sun Qiuying，Tao Ying，et al

（Affiliated Provincial Hospital of Shandong University，Shandong 250021China）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病病人由于合并神經病變及末梢血管病變導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是糖尿病的嚴重并發癥之一，也是DM病人致殘、死亡和能力喪失的重要原因，嚴重影響病人的生活質量。隨著醫學模式和健康觀念的轉變，人們對健康的需求也由過去的疾病防治發展到增進健康、合理營養以及保持良好的心理狀態、生活質量和社會功能等。世界衛生組織（WHO）將健康相關生存質 量 （health－related quality of life，HRQOL）簡稱為生存質量或生活質量，將其列為新一代健康指標，能夠綜合評價個體和群體的生理、心理和社會功能狀態等。為提高糖尿病足病人的生活質量。我們對100例糖尿病足病人進行多學科團隊規范化管理，取得良好效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年12月—2011年12月山東省某三級甲等醫院內分泌科就診、符合世界衛生組織診斷標準的200例糖尿病足病人。排除標準：①意識不清、不合作、語言障礙者；②伴有心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者；③伴有急性心腦血管疾病或嚴重后遺癥者；④有精神病史者；⑤有糖尿病慢性嚴重并發癥者，如截肢、失明。隨機分為實驗組和對照組各100例。實驗組100例中，男60例，女40例；年齡（66.47±8.52）歲，最 大86歲，最小42歲；病程（13.16±2.37）年，最短6年，最長25年；2型糖尿病88例，1型糖尿病12例；糖尿病足Wagner診斷分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級26例，Ⅲ級28例，Ⅳ級14例，Ⅴ級10例。對照組100例中，男58例，女42例；年齡（67.26±7.35）歲，最大85歲，最小42歲；病程（12.78±3.63）年，最短5年，最長25年；2型糖尿病86例，1型糖尿病14例；糖尿病足 Wagner診斷分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級29例，Ⅲ級26例，Ⅳ級12例，Ⅴ級12例。兩組在年齡、性別、病程、疾病類型和糖尿病足嚴重程度方面差異無統計學意義。

1.2 研究方法 采用前瞻性隨機對照研究，在遵循中國2型糖尿病防治指南的基礎上，實驗組實行多學科團隊規范化管理；對照組實行常規管理。

1.2.1 多學科團隊規范化管理 ①建立病人健康管理檔案。②多學科團隊協作。糖尿病?？漆t生、護士、足病治療師、營養師以及眼科、心臟科、血管外科、腎科、神經科等學科協作，定期對病人進行病情監測：體重、血壓每周1次；血糖每周3次；糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂3個月1次；糖尿病并發癥篩查3個月1次。③專職人員負責健康教育、數據錄入等。健康教育貫穿始終，遵循系統性、課堂集體教育與個體化實踐指導相結合、動態性（定期與隨機教育）的原則。④建立規范化糖尿病足傳報體系，早發現、早干預。⑤預防、治療及社區家庭護理：院外或出院病人前1個月每周1次，前3個月每2周1次，以后每月1次上門或社區或門診對病人進行健康指導。

1.2.2 評價指標 血糖、血脂達標情況，糖尿病足病情發展狀況，病人心理狀況、生活質量。所有調查均采用面詢的方式，使用統一的調查表于干預前及干預半年后進行問卷調查，參加的調查人員全部經過統一培訓。

1.2.2.1 糖尿病足 Wagner分級 Ⅰ級：表面潰瘍，無感染；Ⅱ級：較深潰瘍常合并軟組織感染，無膿腫或骨的感染；Ⅲ級：深度感染伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級：趾、足跟或前足背局限性壞疽；Ⅴ級：全足壞疽［1］。

1.2.2.2 療效評價標準 痊愈：潰瘍面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；顯效：分級下降2級或潰瘍面縮?。?0%；好轉：分級下降1級或潰瘍面縮?。?0%；無效：創面無明顯縮小，局部無明顯變化，或病情惡化［2］。

1.2.2.3 心理健康狀況測評 采用癥狀自評量表（SCL－90），由 Derogates編制，王征宇翻譯。量表包括9個因子，即軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執和精神病性，共90個條目。包含較廣泛的精神癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食和睡眠等均有涉及。每個項目采用5級評分制，由1級～5級逐漸加重，其中陽性項目數為單項分≥2分的項目數，表示病人在多少項目中呈現“有癥狀”；陽性癥狀均分指陽性項目總分與陽性項目數的比值，反映病人自我感覺不佳的嚴重程度。量表中各癥狀效度系數為0.77～0.99（P＜0.001），表明該量表是行之有效的［3］。

1.2.2.4 生活質量測評 采用生活質量測定量表，該量表由方積乾等翻譯成中文版并經過專家鑒定，具有較好的信度、效度及反應度。該量表有6個維度24個條目，分別是生理、心理、獨立性、社會關系、環境和精神/宗教信仰，每個條目有4個問題，另外加上4個總體健康的問題，共計100個問題。量表得分越高說明生活質量越好［4］。

1.2.3 統計學方法 應用 SPSS13.0軟件包處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗及秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后血糖及血脂控制情況比較（見表1）

表1 兩組病人干預前后血糖、血脂比較（±s）

表1 兩組病人干預前后血糖、血脂比較（±s）

組別 時間 空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/L HbA1c%三酰甘油mmol/L總膽固醇mmol/L實驗組 干預前 8.77±2.37 12.93±5.59 9.85±7.57 1.92±1.36 5.91±1.31干預后 5.90±1.13 7.72±3.34 6.22±3.11 1.63±1.29 4.52±1.34 t 值 6.12 6.61 5.04 3.59 29.73 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 干預前 8.67±2.24 13.12±4.14 9.22±6.57 2.21±0.73 5.52±0.70干預后 6.78±1.36 8.49±5.44 6.79±5.71 1.77±1.51 4.42±1.17 t 值 5.62 6.47 4.58 3.63 31.49 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組糖尿病足療效比較（見表2）

表2 兩組糖尿病足療效比較例（%）

2.3 兩組病人干預前后心理狀況、生活 質量比較（見表3、表4）

表3 兩組病人干預前后SCL－90評分比較（±s）分

表3 兩組病人干預前后SCL－90評分比較（±s）分

時間 組別 總分 軀體化 強迫狀態 人際關系 敵對 恐怖 焦慮 抑郁 偏執 精神狀態干預前 實驗組 140.97±32.03 1.71±0.51 1.84±0.59 1.97±0.56 1.70±0.57 1.52±0.44 1.88±0.49 1.77±0.65 1.63±0.54 1.58±0.49對照組 140.87±31.93 1.72±0.61 1.83±0.78 1.93±0.64 1.69±0.56 1.53±0.46 1.79±0.52 1.78±0.59 1.62±0.98 1.57±0.89 t值 0.02 －0.12 0.10 0.47 0.12 0.15 1.25 0.11 0.08 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預后 實驗組 133.13±32.23 1.37±0.44 1.62±0.61 1.66±0.55 1.54±0.58 1.22±0.44 1.49±0.41 1.51±0.59 1.47±0.54 1.40±0.48對照組 137.25±31.38 1.57±0.46 1.72±0.68 1.87±0.78 1.64±0.87 1.56±0.72 1.66±0.69 1.71±0.47 1.55±0.81 1.51±0.57 t 值 3.24 8.39 4.41 6.77 3.13 7.11 9.89 4.80 0.82 1.47 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表4 干預前后兩組病人生活質量評分比較（±s）分

表4 干預前后兩組病人生活質量評分比較（±s）分

時間 組別 生理功能 心理狀態 獨立性 社會關系 環境 精神/宗教/信仰 總均分干預前 實驗組 38.20±7.10 54.10±7.12 41.80±5.65 59.40±7.80 47.70±5.51 40.20±6.20 48.10±5.96對照組 37.80±7.12 53.90±6.89 42.10±5.63 59.50±7.72 47.60±5.47 40.10±6.36 48.20±5.97 t 值 0.39 0.20 0.37 0.09 0.12 0.11 0.11 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預后 實驗組 43.10±7.45 59.20±8.20 44.90±6.93 61.60±7.99 48.40±8.10 41.80±6.04 49.30±6.25對照組 39.20±7.53 55.60±7.82 42.90±6.67 60.90±7.24 48.00±2.33 40.90±6.81 49.10±3.73 t 值 7.97 7.58 5.84 0.65 0.47 0.99 0.27 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

國外研究表明，規范化和標準化管理對于防治糖尿病足和降低糖尿病截肢率非常重要［5］。根據糖尿病足病人危險程度分層管理，充分利用衛生資源，組織一支包括糖尿病專科醫生、護士、骨科、血管外科等在內的多學科協作的防治隊伍對病人進行綜合治療。研究結果顯示，實驗組糖尿病足病人的血糖及血脂較對照組控制更佳，糖尿病足治療較對照組更有效。表明多學科團隊管理對控制病人的糖代謝、糖尿病足治療的重要意義。國際糖尿病中心（International Diabetes Center，IDC）提出：通過對糖尿病足潰瘍的預防、早期診斷和積極管理，90%以上的截肢是可以預防的。

隨著醫療技術的發展，糖尿病的病死率和并發癥大幅度下降，健康教育是提高生活質量的重要措施［6］。預防性的糖尿病足教育和管理可以提高糖尿病足病人的生存質量，防止和延緩并發癥的發生、發展，節約經費［7］。心理健康狀況和生活質量是病人對其疾病和相關的醫學治療所產生的主觀認知和體驗［8］。因此，要提高病人的心理健康狀況和生活質量就必須通過健康教育提高病人的健康認知能力，建立良好的生活方式，防止疾病的進展［9，10］。本研究結果顯示，干預后病人心理狀況和生活質量優于對照組。表明多學科團隊管理可增強病人對疾病和健康的認知，減少危險因素，改善病人的心理狀況，提高病人依從性及遠期生活質量。

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