醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理模式臨床應用研究

王引俠，馮小菊，張亞軍，解遼琦

Wang Yinxia，F(xiàn)eng Xiaoju，Zhang Yajun，et al（First People’s Hospital of Xianyang City Shaanxi Province，Shaanxi 712000China）

優(yōu)質(zhì)護理服務的實質(zhì)是改革臨床護理模式，全面履行護士職責，深化“以病人為中心”的理念。優(yōu)質(zhì)護理服務的核心之一是落實責任制整體護理［1］。為此，國內(nèi)護理管理者都在積極探討新的臨床護理模式，真正實現(xiàn)“病人滿意、政府滿意、社會滿意”的目標［2］。2011年1月我院全面開展了優(yōu)質(zhì)護理服務活動，在此基礎上，護理部借鑒國內(nèi)其他醫(yī)院的管理模式并結(jié)合實際，于2011年3月起在3個科室實行“醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理”。普外科作為試點科室之一，經(jīng)過半年多的實踐，取得顯著效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、保健為一體的三級醫(yī)院，普外科編制床位40張，護士長1人，護理人員15人；職稱：主管護師2人，護師1人，護士11人，助理護士2人；學歷：本科2人，專科11人，中專3人。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理實施方法

1.2.1.1 轉(zhuǎn)變理念，統(tǒng)一認識 2011年3月，護理部聘請省級護理專家在全院范圍內(nèi)進行優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵的思考——責任包干制及分層級管理培訓。同時積極選派科室護士長、骨干護士外出參觀學習，為此項工作的順利開展打下堅實基礎。

1.2.1.2 設置層級護理崗位 根據(jù)科室工作需要設置護理崗位，規(guī)定資質(zhì)要求。根據(jù)職稱、工作年限、技術水平、處理突發(fā)事件的能力等分層使用護理人員。①二級責任護士（護理組長）：要求有護理專科以上文憑，主管護師或高年資護師資質(zhì)，具備較強的本專業(yè)工作能力及搶救疑難、危重病人的護理技能以及較強的教學科研能力。②一級責任護士：有護理專科以上文憑，具有較強的專業(yè)工作能力，能夠熟練運用護理程序為病人提供護理服務，同時具有一定的溝通能力及教學能力。③助理護士：未取得護士執(zhí)業(yè)證或考試通過待證人員，具備基礎護理知識、護理技能。實行各級責任護士競聘上崗制，科室制定競聘上崗方案及考核細則，符合條件的護理人員自愿報名，競聘上崗，擇優(yōu)錄取。責任護士崗位實行動態(tài)管理，每半年競聘1次。

1.2.1.3 制定各班工作職責和流程 改變以往護士排班模式，二級責任護士（護理組長）負責特一級危重病人、大手術、新技術新業(yè)務的護理，同時督導組內(nèi)下級護理人員工作，負責本組護理質(zhì)量，確保護理安全；一級責任護士負責組內(nèi)病情較輕的一級護理及二級護理、三級護理級別的病人；助理護士與上級護士共同做好本組病人的基礎護理、外出陪檢等工作。各級責任護士對所分管的病人全面負責，包括入出院護理、基礎護理、專科護理、治療及病情觀察、護理記錄、心理護理、健康教育等。各組成員職責明確，實施科學分工的同時密切合作，為病人提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護理服務［3］。

1.2.1.4 實行醫(yī)護一體化責任制整體護理模式 ①將科室醫(yī)護人員分成多個醫(yī)護一體化責任小組，由醫(yī)護人員共同分管同一組病人。每個小組由二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、二級責任護士、一級責任護士、助理護士組成，使每位病人住院期間都有1名主管醫(yī)生、1名責任護士全程負責。護士與醫(yī)生每天一起查房、一起管理病人，及時觀察病情，及時溝通治療護理方案，保證病人的各項檢查、治療、護理措施能夠得到及時準確的執(zhí)行。每位責任護士分管6例～8例病人，各小組的床位相對固定，徹底改變以往護理工作流水作業(yè)的現(xiàn)象。②合理彈性排班：護士長根據(jù)每日危重病人數(shù)、病人總數(shù)等對工作量進行預評估，增加薄弱時段、薄弱環(huán)節(jié)的護理人力，確保護理質(zhì)量和安全。

1.2.1.5 制定護理人員績效分配方案 按照護理人員不同崗位，設置不同的績效分配系數(shù)：護士長2.0，二級責任護士1.6，一級責任護士1.4，夜班護士1.2，白班1.0，助理護士0.8。同時三級質(zhì)控組織每月對護理人員工作進行量化考核，按照量化考核的最后得分及崗位系數(shù)發(fā)放績效工資。計算方法如下：①各層級護理人員績效分配總額＝科室護理績效分配總額÷科室護理人員崗位系數(shù)之和×個人崗位系數(shù)×層級人數(shù)；②護理人員個人績效分配金額＝各層級護理人員績效分配總額÷層級內(nèi)人員量化考核總得分×個人量化得分。

1.2.1.6 實行護理人員分層級培訓 為了確保醫(yī)護一體化責任制整體護理的實施效果，根據(jù)不同護理崗位，對護士實行分層級培訓。二級責任護士著重培訓其解決本專業(yè)疑難、特殊護理問題的技能及開展新業(yè)務新技術、科研創(chuàng)新能力；一級責任護士著重培訓其對專科知識的應用、危重病人的護理、溝通技巧及教學能力；助理護士主要培訓“三基”知識、專科知識、技術操作等。1.2.2 實施效果評價 自設病人滿意度、護士職業(yè)滿意度、醫(yī)生對護理工作滿意度調(diào)查表，多角度評價實施醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理的效果。病人滿意度調(diào)查表共14個項目，每月進行1次病人滿意度調(diào)查。實施醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理前后進行護士職業(yè)滿意度調(diào)查比較，調(diào)查表包括職業(yè)認可度、績效分配、護理管理方法等內(nèi)容。醫(yī)生對護理工作滿意度調(diào)查表包括醫(yī)生對護理模式、護士工作主動性、醫(yī)護溝通及配合程度等內(nèi)容。比較實施前后護理質(zhì)量綜合檢查評分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 充分調(diào)動了護理人員的工作積極性 醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理模式的實施，極大地增強了護理人員責任心，變被動服務為主動服務，真正做到了護理病人“8h工作制，24h負責制”，使護理工作有了連續(xù)性，病人有了安全感，各項護理工作落到了實處。同時護理人員的工作積極性、職業(yè)自豪感、自身價值在為病人服務的過程中得到充分體現(xiàn)。

2.2 實施前后住院病人對科室護理工作滿意度比較（見表1）

表1 實施前后住院病人對科室護理工作滿意度比較

2.3 實施前后護士對工作的滿意度及醫(yī)生對護理工作滿意度比較 2011年10月發(fā)放護理人員職業(yè)滿意度調(diào)查問卷16份，有效收回16份，有效率100.00%，結(jié)果顯示護士職業(yè)滿意率91.86%，此數(shù)值明顯高于實施前（2010年83.12%）。同一時間發(fā)放醫(yī)生對護理工作滿意度調(diào)查問卷12份，有效收回12份，有效率100.00%，結(jié)果顯示醫(yī)生對護理工作滿意率為93.24%。以上數(shù)據(jù)說明護理人員對職業(yè)滿意度、醫(yī)生對護理工作滿意度不斷提高。

2.4 實施前后科室護理質(zhì)量檢查綜合評分比較（見表2）

表2 實施前后科室護理質(zhì)量綜合評分比較（±s）

表2 實施前后科室護理質(zhì)量綜合評分比較（±s）

時間 護士長管理分各班工作質(zhì)量分護理文件書寫分急救藥品管理分消毒隔離分基礎護理分“三基”考核分健康教育知曉率%實施前8個月 91.02±1.24 89.27±2.76 90.11±3.34 96.93±1.42 95.29±1.16 90.84±2.53 88.26±5.46 90.21實施后8個月 97.33±2.61 96.38±3.32 97.76±4.26 99.46±1.63 98.92±1.83 95.12±1.97 96.02±4.28 97.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 提高了醫(yī)護工作配合程度 醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士通過公開討論共同解決問題和制定決策，并共同承擔對病人實施治療和護理責任的過程［3］。醫(yī)生對護士的滿意主要表現(xiàn)在護士能否及時發(fā)現(xiàn)病情變化、能否及時執(zhí)行醫(yī)囑、能否與他們密切合作等［4］。責任護士參與醫(yī)生查房，參加疑難危重病人的病例討論，及時掌握病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，為醫(yī)生提供有價值的信息，使病人得到及時有效的治療與護理，同時也可起到查漏補缺的作用。責任護士與主管醫(yī)生共同負責一組病人，提高了醫(yī)護工作配合程度，確保了醫(yī)療護理安全。

2.6 實現(xiàn)了責任小組成員之間的優(yōu)勢互補 醫(yī)護一體化分層級責任小組優(yōu)化組合，不同年資、不同能力的護士擔任不同層次的護理工作，責任小組的工作既有分工又互相配合，使高年資護士的價值得到充分體現(xiàn)，低年資護士也有了責任感和成就感，提高了護理質(zhì)量。同時合理、有效地使用護士，也充分體現(xiàn)了“以人為本”的管理理念。

2.7 提升了護士群體素質(zhì) 醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理明確了護士職責，要求護士掌握病情，了解診療計劃，及時溝通信息，配合各項診療工作，滿足病人的需求。因此使大家更加注重專科知識、專業(yè)技能的培訓學習，工作能力不斷加強，業(yè)務素質(zhì)不斷提高。

3 討論

以往不同職稱、不同學歷、不同資歷的護士從事著相同的工作，同時又缺乏有效的績效分配機制，因此調(diào)動不起大家積極性，使高職稱、高年資護士不斷離開臨床一線崗位，低年資護士不斷流失，護理質(zhì)量得不到有效提高，影響并限制了護理學科的持續(xù)發(fā)展。根據(jù)科室實際情況，實施醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理，按照護理工作需要設置不同的崗位，體現(xiàn)了按需設崗、能級對應的原則。不同崗位不同績效，形成了相互配合、相互競爭的良性機制，極大地調(diào)動了全科護士的工作積極性，減少了人員流失，確保了護理質(zhì)量。醫(yī)護一體化分層級責任制整體護理模式，使醫(yī)護溝通更順暢、配合更緊密。醫(yī)護共同分管一組病人，病人從入院到出院以及出院后的隨訪，都由這個小組負責，護理人員對病人的整個就醫(yī)過程十分了解，能夠提供個體化的護理服務，醫(yī)生、護士、病人及家屬相互配合，促進了病人的康復。實施醫(yī)護一體化責任制整體護理，配備充足的護理人力資源是關鍵，在危重病人多、護理人員配備不足（床護比＜1∶0.4）的情況下開展起來較為困難；另外，目前各級醫(yī)院的護理人才梯隊結(jié)構(gòu)不盡理想，臨床一線高職稱、高年資的護士偏少，低年資護士偏多，使組內(nèi)和組與組之間人員搭配存在一定難度，所以必須加強護理人才梯隊建設，提高護理人員職業(yè)地位和工作待遇，減少人員流失，穩(wěn)定護理隊伍。

總之，通過開展醫(yī)護一體化責任制整體護理，創(chuàng)新了整體護理模式，有效地提高了優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量，提升了病人滿意度及護士職業(yè)滿意度，推動了護理管理體制的改革，為最終實現(xiàn)病人滿意、政府滿意、社會滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)生滿意、護士滿意的目標提供了有力保障。

［1］ 李麗，張立新.為了病人的滿意，為了天使的微笑［J］.中國護理管理，2010，10（6）：7.

［2］ 盤蘭嬌.護患溝通存在問題與對策［J］.當代醫(yī)學，2010，16（32）：117－118.

［3］ 陳靜，張振香，謝紅.醫(yī)護合作關系的研究進展［J］.中華護理雜志，2011，46（11）：1136－1138.

［4］ 劉東霞，吳海燕，梁勤.在優(yōu)質(zhì)護理服務試點病區(qū)開展責任制護理的效果探討［J］.護理研究，2011，25（11B）：2995－2996.