間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

周斌芳，鐘雪梅，楊克虎，劉雅莉，姜 雷，田金徽

Zhou Binfang，Zhong Xuemei，Yang Kehu，et al

（First Affiliated Hospital of Lanzhou University，Gansu 730000China）

尿潴留指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自行排出［1］。引起尿潴留的原因很多，可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩類(lèi)。機(jī)械性梗阻包括尿道結(jié)石、盆腔腫瘤、妊娠的子宮等。動(dòng)力性梗阻是指膀胱出口、尿道無(wú)器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留系排尿動(dòng)力障礙所致。最常見(jiàn)的為中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變引起的排尿動(dòng)力障礙所致。如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、手術(shù)、麻醉術(shù)后引起的尿潴留［2］。導(dǎo)尿術(shù)是治療尿潴留最直接、有效的方法，導(dǎo)尿術(shù)在解除尿潴留同時(shí)易引起較高的尿路感染率。在泌尿系統(tǒng)感染中，與導(dǎo)尿有關(guān)的菌尿癥達(dá)37.3%～56.0%，是醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素［3］。導(dǎo)尿術(shù)可分為留置導(dǎo)尿術(shù)和間歇導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿后感染率很高，導(dǎo)尿管在體內(nèi)留置時(shí)間超過(guò)4 8h會(huì) 引 起 尿 路 感 染［4，5］，第7天40.3%的病人發(fā)生尿路感染，第14天98.4%的病人發(fā)生尿路感染。且導(dǎo)尿管是人體的異物，留置尿管破壞了尿道的正常生理環(huán)境，削弱了泌尿系中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，破壞膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用［6］。而間歇導(dǎo)尿術(shù)能使尿路感染率降低到50%左右，免除了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引起尿道、會(huì)陰、膀胱的并發(fā)癥；膀胱周期性擴(kuò)張能刺激膀胱功能的恢復(fù)，同時(shí)避免了因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管所致的心理負(fù)擔(dān)［1］。在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，我們檢索了有關(guān)間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行安全性和有效性評(píng)價(jià)，以期為臨床合理選擇導(dǎo)尿操作方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法；研究對(duì)象：膀胱無(wú)感染的尿潴留病人，病人種族、性別、年齡不限；干預(yù)措施：間歇導(dǎo)尿術(shù)或留置導(dǎo)尿術(shù)；測(cè)量指標(biāo)：主要測(cè)量指標(biāo)為尿路感染率，次要測(cè)量指標(biāo)為不適感、殘余尿量、排尿正常人數(shù)等。

1.2 檢索策略 以“尿潴留、間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)；以“urinary retention，intermittent catheterization，indwelling catheterization，randomized controlled trials”檢索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，所有檢索采用主題詞［MEDLINE（MeSH），EMBASE（EMTREE）］與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。手工檢索《中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)理學(xué)雜志》《現(xiàn)代臨床護(hù)理》等雜志。并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜摇⑼ㄓ嵶髡叩嚷?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過(guò)討論或由第3名研究者決定。缺乏的資料通過(guò)電話或信件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料包括：①一般資料，包括題目、著者、發(fā)表時(shí)間和出處；②研究特征，包括研究對(duì)象的一般情況、各組病人的基線、干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)，包括尿路感染率、不適感、殘余尿量、排尿正常人數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)4.2.6隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否正確；②是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；③是否采用盲法，對(duì)哪些人實(shí)施了盲法；④有無(wú)失訪和退出，是否采用意向性分析（ITT）［7，8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若納入研究具有足夠一致性（P＞0.05和I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過(guò)大，則采用描述性分析。必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢有關(guān)文獻(xiàn)242篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除重復(fù)發(fā)表89篇、綜述34篇、無(wú)具體實(shí)質(zhì)性相關(guān)內(nèi)容的非臨床研究文獻(xiàn)103篇，剩下16篇，查找原文作進(jìn)一步確定，共中8篇未達(dá)納入標(biāo)準(zhǔn)被排除（無(wú)對(duì)照研究1篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇），最終8篇文獻(xiàn)［9－16］符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共797例病人，其中間歇導(dǎo)尿組311例，留置導(dǎo)尿組486例。

2.2 納入研究基本特征 8個(gè)研究均提到隨機(jī)，閱讀全文或多方聯(lián)系作者后，得知只有2個(gè)研究［9，16］采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，1個(gè)研究［10］采用交替分配隨機(jī)分組。而其他研究均未提及具體隨機(jī)方法。2個(gè)研究［14，15］提及采用分配隱藏，方法為密封、不透光系列編號(hào)的信封。2個(gè)研究［15，16］實(shí)施單盲，其他幾篇未提及盲法。3個(gè)研究［9，15，16］報(bào)道了有失訪、退出，但均未進(jìn)行意向性處理分析。見(jiàn)表1。

表1 各納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果 尿路感染率：8個(gè)研究［9－16］報(bào)道了導(dǎo)尿后尿路感染的人數(shù)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝0.487），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝ 0.56，95%CI（0.37，0.87）］，間歇導(dǎo)尿組的病人尿路感染人數(shù)少于留置導(dǎo)尿組。見(jiàn)圖1。不適感率：1個(gè)研究［14］報(bào)道了導(dǎo)尿后有不適感人數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.59，95%CI（0.21，1.68）］。見(jiàn)圖2。排尿正常人數(shù)：2個(gè)研究［9，16］報(bào)道了針對(duì)急性尿潴留病人通過(guò)一段時(shí)間導(dǎo)尿術(shù)后排尿正常人數(shù)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.63，I2＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR0.54，95%CI（0.27，1.00）］。見(jiàn)圖3。殘余尿量：1個(gè)研究［9］報(bào)道了平均殘余尿量，Meta分析結(jié)果顯示，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝23.20，95%CI（－0.63，47.03）］。見(jiàn)圖4。

圖1 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留尿路感染率的比較

圖2 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留不適感人數(shù)的比較

圖3 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留排尿正常人數(shù)的比較

圖4 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留殘余尿量的比較

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示：間歇導(dǎo)尿組病人尿路感染率低于留置導(dǎo)尿組，采用間歇導(dǎo)尿可以相對(duì)降低導(dǎo)尿性尿路感染率，由于插管過(guò)程可能損傷尿道，破壞尿道的上皮細(xì)胞，從而易使細(xì)菌侵犯尿道黏膜而致感染；或由于導(dǎo)管的因素，導(dǎo)尿管垢形成致導(dǎo)尿管堵塞使尿液引流不暢或尿液從尿管旁滲漏而引發(fā)尿路感染，故導(dǎo)尿易引起尿路感染，尤其是留置導(dǎo)尿。尿管長(zhǎng)期置于尿道內(nèi)，削弱中性粒細(xì)胞的抗菌功能，破壞尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御能力，從而削弱了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗能力，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的沖刷作用，致使細(xì)菌容易逆行至泌尿系繁殖而引發(fā)感染［17］。而在排尿正常人數(shù)、殘余尿量和不適感率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入8個(gè)研究（797例），實(shí)施地點(diǎn)包括國(guó)外、中國(guó)香港地區(qū)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。各研究病人年齡、性別、體重指數(shù)等基線可比。3個(gè)研究［9，10，16］得知 其 具 體 的 隨 機(jī) 方 法，而 其他研究均未提及具體隨機(jī)方法。2個(gè)研究［14，15］采用密封、不透光系列編號(hào)的信封進(jìn)行分配隱藏，其余研究均未描述。2個(gè)研究［15，16］實(shí)施單盲，其他幾篇未提及盲法。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所用的資料均為已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，如專(zhuān)題報(bào)告、未發(fā)表的資料、政府報(bào)告和其他傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來(lái)源的證據(jù)。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的8個(gè)研究的樣本量相對(duì)較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能可能不足。加之所納入的各研究操作者及醫(yī)院操作水平不同，可能存在一定的臨床異質(zhì)性，可能會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果，影響 Meta分析的強(qiáng)度和結(jié)論的外推性。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，在今后有關(guān)間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留的臨床研究中應(yīng)選擇統(tǒng)一的測(cè)量方法及指標(biāo)。正確使用隨機(jī)分配、分配隱藏及盲法，并詳細(xì)報(bào)道退出失訪的情況。研究結(jié)果報(bào)告應(yīng)該符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告規(guī)范（CONSORT）的規(guī)則［18］，提供詳盡的完全透明的研究信息，以判斷研究結(jié)果的真實(shí)性。現(xiàn)有證據(jù)顯示：與留置導(dǎo)尿相比，間歇導(dǎo)尿術(shù)可降低尿路感染，但由于本研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）在數(shù)量和質(zhì)量上的局限性，尚需在今后的臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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