我國中部六省基本公共衛生服務均等化問題研究——基于泰爾指數的分析

陳志勇 張 超

（中南財經政法大學，武漢 430073）

改革開放以來，我國經濟社會各項事業建設成就突出，但由于各地自然、歷史、經濟條件的差異以及國家政策、制度設計的原因，致使各地的公共服務供給水平與質量存在著顯著的差異，并已成為制約我國區域經濟協調發展和實現社會公平的突出因素。公共衛生服務是基本公共服務的主要內容之一。本文以山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南六省為樣本，運用泰爾指數分析方法，集中研究我國中部地區基本公共衛生服務的整體差異、省際差異和城鄉差異，以從不同角度揭示該地區在基本公共衛生服務均等化建設中存在的問題，并提出針對性的措施，以期為我國中部地區乃至全國范圍的基本公共衛生服務均等化提供實現路徑。

一、文獻述評

Murillo（1994）在對不同層次醫療保健消費服務的研究中發現，在基本醫療衛生服務中，收入越低，醫療消費對收入的彈性越大；而在較高級的醫療衛生服務領域，這種彈性關系很模糊，并且在不同的人群和不同的服務類型中相差懸殊。Acheson（1998）認為，可避免的健康不均等現象的產生有如下原因：醫療衛生質量、服務可及性的變化，以及如財富、生活方式、遺傳和環境等衛生服務控制之外的因素變化。Wagstaff等（2000）認為籌資公平可以從縱向公平和橫向公平兩個方面來度量。他們提出衛生服務利用的公平性主要是指有同樣醫療需要的社會成員接受或利用了同樣的衛生服務。Mossialos，Elias（2002）在對 OECD 國家的醫療籌資問題研究后指出，商業健康保險作為主要籌資手段雖然增加了醫療保障資源，擴大了患者的選擇范圍，提高了醫療保障體系的反應性，但同時也帶來了醫療支出的快速增長，對醫療保障體系的公平性帶來一定挑戰。

王志峰、張天（2009）利用離差值分析方法從醫療衛生事業的投入水平、服務水平、各地居民對醫療衛生的支付水平、參與水平等4個維度對我國省際間公共衛生服務的均等化水平進行了定量分析，結論是：中國不僅面臨著醫療衛生支出總量不足的問題，也同時面臨著地區間醫療衛生服務水平的巨大差異。馮海波、陳旭佳（2009）通過以廣東省為樣本的雙變量泰爾指數分析發現：自2004年以后，廣東省公共醫療衛生財政支出的均等化水平不斷提高，當前公共醫療衛生支出在區域之間的不均等是主要矛盾，城鄉之間的不均等是次要方面。葛凌霄、張亞斌（2010）在實證分析中提出城鄉間的差距是造成我國基本醫療衛生服務非均等化的首要因素，并且城鎮組內差距對總體差距的貢獻率有不斷擴大之勢，而農村組內差距則有逐漸減弱趨向。李齊云、劉小勇（2010）使用1997年—2006年中國大陸省級面板數據檢驗財政分權和轉移支付對中國公共衛生服務均等化的影響，發現財政分權加劇了地區間人均衛生經費支出和每萬人醫院、衛生院床位數的差距；轉移支付有利于縮小地區間公共衛生服務的產出差距，但并不能縮小地區間人均衛生經費支出的投入差距。和立道（2011）通過對2000年—2008年城鄉醫療保健費用的泰爾指數分析，發現組間差距對城鄉醫療衛生服務總差距的貢獻基本維持在80%以上，幾乎是組內差距貢獻率的4倍左右。

近年來，國外學者對基本公共衛生服務均等化問題關注并不多，這主要基于許多國家甚至一些經濟發展較為落后的國家，其基本醫療衛生保障體系的建立已具有相當悠久的歷史，在基本公共衛生服務供給的法治性、科學性、公平性和可持續性等許多方面，已有豐富的經驗和深入的實踐。我國基本公共衛生服務均等化建設起步較晚，現階段普遍存在地區差異、城鄉差異、社會群體差異等不利因素，面臨嚴峻的挑戰。國內學界對基本公共衛生服務均等化問題所進行的研究，主要是選取全國范圍內省際間、城鄉間的宏觀視角進行分析，雖然在研究方法上有所創新，但所提出的政策建議總體上是大同小異。一部分學者對省級及省以下基本公共衛生服務均等化問題進行過深入剖析，但由于我國各省（尤其是東中西部）在經濟發展、人口增長、基礎設施建設等方面存在著顯著的差異性，其分析的結論和提出的對策措施也難免存在一定的局限性。

二、研究方法與模型設計

（一）研究方法

縱觀現有的關于均等化問題的研究，所采用的實證分析方法主要包括以下三類：一是使用目前國際比較流行的統計方法，如變異系數、基尼系數、泰爾指數、阿特金森指數等；二是通過設定符合理想特征的評價指標體系來加以衡量；三是建立經濟計量模型，運用統計計量軟件進行回歸以求得不同解釋變量對均等化問題的顯著影響。相比于自行設定評價指標體系或建立計量模型，被國外學者廣泛應用的統計方法在公式設定、數據處理和結果比較上要更加科學、直觀、準確。因此，本文將利用泰爾指數來對我國中部地區基本公共衛生服務的均等化水平進行實證測度。

泰爾指數（Theil index）又稱為泰爾熵標準，由荷蘭經濟學家H.Theil（1967）在利用信息理論中熵的概念計算收入不平等性時所提出，是目前國際上用來衡量個人或者地區間收入不平等程度的常用指標。泰爾指數既對資源配置效率具有高度的敏感性，又具有可分解性質，即可將總體差距分解為組間差距和組內差距，進而可以求出不同層次、不同組別的公平性，因此，泰爾指數無疑成為均等化問題研究中一個頗為理想的分析工具。本文在對泰爾指數的具體使用上擬采用雙變量的分析模式，即從“省際——區域”兩個維度來考察我國中部地區基本公共衛生服務的均等化水平。具體設想是：首先，將中部地區的六個省級行政單位分成六個組，每個省獨立為一組，計算出組間差距；其次，將每個省分成“城、鄉”兩個部分，分別計算出各省的城鄉差距，再加權求得中部地區的組內差距；最后，求出中部地區基本公共衛生服務的總體差距，并揭示省際差距和城鄉差距對中部地區基本公共衛生服務均等化水平的實際影響程度。

（二）模型設定和指標選取

綜合來看，目前國內外學術界對基本公共衛生服務的“公共性”以及“均等化”過程中政府的主導作用基本無異議，分歧主要集中在對基本公共衛生服務具體涵蓋內容的劃分上。通過歸納總結，筆者認為趙紅等（2010）對基本公共服務涵蓋內容的界定較具代表性，即：“基本公共衛生服務內容是根據我國現階段經濟發展水平、居民健康需要和財政承受能力來確定的，是基本公共衛生服務供給、需求與外界環境相互作用的一種均衡”。鑒于此，本文擬從基本公共衛生服務的“客觀可獲得性”和“主觀可實現性”兩個層面來選取均等化水平的測度指標。其中，客觀可獲得性指標包括：“醫院、衛生院床位數”和“醫療衛生技術人員數”兩項，是影響基本公共衛生服務均等化的物量指標；主觀可實現性指標以“人均醫療保健支出”為代表，是影響基本公共衛生服務均等化的價值指標。具體計算公式如下：

式中：T表示中部地區基本公共衛生服務差異程度的總泰爾指數；i=1，…，6表示將中部地區以省為單位劃分成6個組，即分別代表山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南6省；Yi表示第i組的公共衛生指標數據占中部地區總體數據的比重（如某一省的醫院、衛生院床位數/中部地區的醫院、衛生院床位數），Ni表示第i組的人口占中部地區總人口的比重；Ti是未加權的組內泰爾指數，具體計算公式為：

式中：yi表示第i組的公共衛生指標數據；yi1和yi2分別表示第i組城鎮和鄉村的衛生指標數據；ni表示第i組的總人口；ni1和ni2分別表示第i組城鎮和鄉村的人口數。

此外，還可以通過組間差距和組內差距對總體差距的貢獻率來分解考察“省際”和“城鄉”兩個維度對中部地區基本公共衛生服務均等化水平的實際影響，具體計算公式為：

三、實證測度與結果分析

依據研究的時效性和數據的可獲得性，本文將數據的截取選定在2005-2009年。其中，“醫院、衛生院床位數”、“衛生技術人員數”和“人均醫療保健支出”三項指標的數據①以上三項指標數據的“城鄉劃分”是按《中國衛生統計年鑒》中“市、縣劃分”標準來獲得，因為我國實行的是以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，所以以縣級單位所擁有資源來代表農村，具有一定的科學性、合理性。來源于《中國衛生統計年鑒》（2006-2010）；“各省的人口總數”以及“城鄉人口數”兩項數據來源于《中國統計年鑒》（2006-2010）。將以上數據代入公式（1）和公式（2），經過計算獲得反映中部地區基本公共衛生服務均等化水平的各項指標的泰爾指數及其分解，如表1所示。

泰爾指數的取值范圍是0-1，越接近于0，則表示差異越小，均等化水平越高；反之，則表示均等化水平越低。通過對表1的觀察，可以看到三個測度指標的泰爾指數均反映良好，且呈現出顯著的逐年遞減趨勢，總體上體現出我國中部地區基本公共衛生服務的均等化水平正在逐年提升。具體來看，相比于“人均醫療保健支出”的泰爾指數，“醫院、衛生院床位數”和“衛生技術人員數”兩項指標的泰爾指數值更加接近于0，說明中部地區基本公共衛生服務均等化的“客觀可獲得性”要好于“主觀可實現性”。其中，“醫院、衛生院床位數”和“衛生技術人員數”兩項指標泰爾指數的年均遞減比率分別為15.98%和9.96%，“人均醫療保健支出”泰爾指數的年均遞減比率僅有8.98%。

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由上述分析可以認為：第一，自2005年以來，隨著“中部崛起”發展戰略的逐步實施，我國中部地區基本公共衛生服務的供給能力得到明顯改善，醫療設施和技術人員的配置逐年增加，為基本公共衛生服務均等化目標的落實奠定了堅實的基礎。第二，相比于醫療機構和設施的逐步改善，醫護人員供給方面的均等化則呈現出一定的滯后性，若再考慮市縣和鄉鎮衛生醫療機構技術人員比例失調的實際情況，以及“赤腳醫生”和“無證人員”主要集中于鄉鎮衛生醫療機構的客觀事實，如何能夠吸引和留住人才，為中部地區基本公共衛生服務均等化的實現提供強有力的人力和技術支持，將是相關部門在今后工作中必須高度重視的問題。第三，雖然“人均醫療保健支出”的泰爾指數呈現出逐年遞減趨勢，但基本數值始終保持在0.1以上，這一方面反映出我國居民收入分配差距較大，直接導致中部各省市居民醫療保健支出能力參差不齊的現實狀況，另一方面也揭示了醫療保健支出在中部地區居民可支配收入中仍占據不小的比重，如何減輕廣大居民看病就醫的負擔，將是基本公共衛生服務均等化建設工作中的重點和難點。

進一步地，考察各項指標泰爾指數的分解情況。在表1中，隨著各項指標總體差距的逐年遞減，其組間和組內差距也均呈現出逐年遞減趨勢；同時，各項指標組內差距的貢獻率要遠遠大于組間差距，具體情況如表2所示。

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對表2的分析可知：首先，中部地區基本公共衛生服務的組內差距是決定總體差距的主要因素。三項測度指標組內差距貢獻率的年均值分別為92.00%、88.42%和85.46%，雖然整體來看存在一定的下降趨勢，但逐年下降的幅度并不明顯，說明目前中部各省城鄉之間基本公共衛生服務水平的差異是制約其均等化實現的首要因素，尤其是“醫院、衛生院床位數”和“衛生技術人員數”兩項指標的表現更為明顯。以湖北省為例（見表3），在2005年—2009年的5年間，湖北省城鎮和農村人口占總人口比重的年均值分別為44.5%和55.5%，“醫院、衛生院床位數”和“衛生技術人員數”兩項指標的城鎮占比年均達到75%以上，而農村占比的年均值還不足總量的25%，這充分說明了無論是公共衛生機構建設還是醫護人員的配置，湖北省城鄉之間均存在著嚴重的配給比例失調。此類似情況在中部地區其他省份中也普遍存在。

其次，從表2中可以看到三項測度指標的組間差距整體上均呈現上升的趨勢，特別是“醫院、衛生院床位數”和“衛生技術人員數”兩項指標組間差距的上升幅度尤為明顯，截止到2009年，前者上升了近5個百分點，后者也上升了近2個百分點。這表明自2005年以來，盡管相對于組內差距而言，組間差距對整體差距的貢獻率較為有限，但是組間差距的逐步拉大也從另一個側面反映出在中部地區整體基本公共衛生服務均等化水平不斷提高的同時，省際間的橫向差異反而有所擴大，這是引起看病就醫人口在省際間非正常流動的重要因素，使得部分省市中醫療設施齊全、醫護人員充足的大醫院過度擁擠、人滿為患，而一些“缺醫少藥”的鄉鎮小醫院則無人問津。

第三，雖然表1反映出我國中部地區人均醫療保健支出的總體差距正逐年縮小，但表2所體現的組間差距和組內差距貢獻率則各年基本持平，這在一定程度上表明自2005年以來，中部地區省際和城鄉間居民在公共醫療衛生消費能力上的差距并未得到明顯扭轉。如表4所示，以2008年為例，城鎮方面，河南和湖南兩省人均醫療保健支出最多，均達到791元，而數量最少的江西只有484元；農村方面，湖南的人均醫療保健支出最多，為244元，而安徽的人均醫療保健支出只有199元。與此同時，各省內部城鄉居民人均醫療保健支出的差距也不容忽視。筆者認為，縮小中部地區居民醫療保健支出的省際間差距是全面落實“促進中部崛起”戰略規劃所不容忽視的問題，而縮小城鄉間的差距則對醫療保障體制改革的深化和“新農合”制度的進一步推行提出了更高的要求。

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綜上所述，本文實證分析的基本結論為：第一，我國中部地區基本公共衛生服務的總體差距在逐年降低，但各項指標的變化并不均衡。在現有差距中，組內差距是決定總體差距的主要因素，即城鄉差距是影響中部地區基本公共衛生服務均等化實現的關鍵；第二，在公共衛生機構建設和人員配置方面，中部各省在城鄉之間普遍存在比例失調現象，容易引起看病就醫人口在省際間和城鄉間的非正常流動，降低了市縣以下層級衛生資源的利用效率；第三，人均醫療保健支出的省際間和城鄉間差距明顯，許多居民尤其是廣大農村居民仍面臨著“看病難、看病貴”的問題。

四、政策建議

（一）加大財政投入對農村基本公共衛生的傾斜力度

在我國現行的公共財政管理體制下，地方政府的財政收入主要集中于省市一級，而縣鄉一級在財政自給能力極為有限的情況下，對公共衛生的資金投入更是捉襟見肘。為了盡快縮小中部地區城鄉間基本公共衛生服務的差異，中央和地方各級政府應在現有的基礎上，繼續增加對縣鄉公共衛生領域的財政支出，切實保障廣大農村地區基本公共衛生服務的有效供給和應對突發公共衛生事件的能力。建議各級財政根據自身的籌資能力和轄區人口的實際分布情況，在預算安排中明確農村基本公共衛生服務項目支出的增長要求，必要時可以法律形式加以規范。同時，充分發揮財政轉移支付在基本公共服務均等化建設中的重要功能，一是繼續加強中央財政對中部各省縱向轉移支付力度，擴大一般性轉移支付規模，并在基于“因素法”安排的資金中給予一定程度的傾斜；二是鼓勵東部發達省市加強對中部地區，尤其是部分落后縣市的公共衛生人、財、物力的對口支援工作；三是深化“省直管縣”財政體制改革，充實基礎政府財力，強化農村基本公共衛生財政投入的保障性。

（二）建立公共衛生資源的區域調節機制，提高資源的利用效率

針對目前我國中部地區存在的城鄉間公共衛生設施和技術人員配置比例失調現狀，可考慮在現有的基礎上，以中心城市大中型醫療衛生機構為依托，構建一套可長期發揮作用的公共衛生資源區域調節機制，提高現有資源的利用效率。首先，各級政府制定相關優惠政策，吸引和留住農村醫療衛生人才，鼓勵和引導大中專畢業生深入到鄉鎮和基層醫療衛生機構實踐或就業，具體實施方案可以借鑒“公務員選調生”的人才選拔和培養計劃，其次，各省市衛生管理部門要建立起多層次、全方位、形式多樣的公共衛生人才管理機制，并通過組織衛生下鄉、巡回醫療、對口支援等途徑，協助城鄉基層衛生單位開展醫療衛生服務并完成必要的人員培訓工作，形成“短期蒞臨與長期指導、資源共享與定向培養”相結合的人才、技術互動機制。再次，鼓勵農村和基層醫療衛生人員到城市大中型醫院進修、交流，以提高其醫療衛生技術水平和服務能力，對“按指標、按配額”為農村和基層衛生人員提供培訓崗位及實踐項目的城市大中型公立醫療機構，給予適當的政策優惠和財政補助。

（三）加強新型農村合作醫療建設，轉變“以藥養醫”體制

為了保障基本公共衛生服務的“主觀可實現性”，應當進一步完善醫療保險制度和改革醫療管理體制。要繼續擴大醫療保險制度的覆蓋面，尤其要提高新型農村合作醫療的覆蓋范圍和補償標準，完善補償方式。首先，改革現行的新農合費用報銷方式。將以往的集中報銷改為實時結算，使參保人在定點醫療機構就診時，可以在第一時間享受到新農合的優惠措施，既可減少參保農民因集中領取報銷費用所產生的時間成本，又可避免對醫保經辦機構形成的階段性支出壓力。其次，完善新農合異地就診的報銷制度。針對于中部地區農村青壯年勞動力大量外出務工的現實情況，應籌劃和出臺新農合異地報銷辦法，使已在家鄉參保的外出務工人員，于打工地的定點醫院就診后，即可在當地的醫保經辦機構申請費用報銷，及時減輕個人醫療支出負擔，增強他們對新農合的信心和參保意愿。再次，加強農村基層衛生機構的建設。當前，中部地區的長期居住人口主要是留守的老人與小孩，考慮到這一人口結構的特殊性，可著重加強農村基層醫療機構在疾病預防、兒科診療以及慢性病的康復等方面的功能，貫徹“預防為主，防治結合”的原則，同時，積極完善縣鄉村三級醫療衛生聯動機制，建立起運轉良好的轉診、會診制度。第四，盡快轉變“以藥養醫”的醫療管理體制，剪斷醫護人員與醫藥銷售單位的利益鏈條，可以考慮把公立醫院的藥品業務從醫院中分離出來，成為獨立性的事業單位，以推進公立醫院公益事業性質的回歸，以此逐步消除廣大居民“看病難、看病貴”的困擾。

〔1〕Acheson D.Independent inquiry into inequalities in health.London：The Stationery Office Ltd，1998.

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