護理垂直管理下的護士分層管理的研究

謝 衛 曾等娣

優質護理服務示范工程在全國范圍推進，護理工作的內涵進一步深化，大量細致的護理工作需要護士去完成，如何在有限的護理人力資源下既能完成護理工作量，又保證護理質量，科學合理的護理人力資源配置是保障組織實現目標，持續發展的最重要的資源［1］，也是開展優質護理服務活動中首先要解決的關鍵問題。我院是省重點醫院，2010年6月在開展的優質護理示范病區實行護理垂直管理下的分層管理，優化護理人力結構，強化護士工作責任心，激發了護士的積極性，提高了護理服務的質量，推動優質護理服務的開展，取得了較好的效果，現總結如下。

1 研究對象

以本院15個優質護理示范病區278名護理人員為研究對象，年齡20～46歲，平均(23.1±4.2)歲。工齡1～25年，平均(5.5±4.6)年。學歷:本科98名，大專180名。職稱:主管護師47名，護師66名，護士165名。在優質護理服務示范活動中，院領導大力支持，充分授權，護理部對全院護理工作實行垂直管理，護理部在15個示范病區實行了護士分層管理，比較2010年1～6月(實施護理垂直管理下的護士分層級管理前)與2010年7～12月(實施護理垂直管理下的護士分層級管理后)護理綜合質量、患者對護理工作滿意度，護士對工作滿意問卷情況。實施新的管理模式前后，研究對象的基本資料、檢查標準和評價方法差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 護士層級設置，實行崗位管理 為積極開展優質護理服務，護理部和由護士長組成的質量檢查小組成員一起學習討論，參考相關文獻，結合我院的實際，確定我院注冊護士的層級設置分為1，2，3級三個層級，各層級護士的任職在符合基本條件下，本著能力優先、有利于優質護理服務的開展，適應責任制護理模式需求為出發點由科室確定［2，3］。在開展的15個示范病區試行，護士長將本科護士人員分層設置申報，護理部審核通過并記錄于護士技術檔案備案。為匹配新的護理人員分層管理模式，設定1，2，3級護士的崗位任職條件，明確工作職責，見表1。

表1 我院護士層級設置及相應任職條件、主要職責

2.2 改變工作模式，成組分層責任制整體護理模式 示范病區護士分成2個責任小組，各組原則按照1∶2∶4配置3，2，1級護士，各組中的3級護士為責任組長，責任護士按床位分管患者，每個責任護士負責護理6～8例患者的全部治療和護理工作，3級護士負責本組急、危重、一級護理技術難度高的患者護理和本組業務指導護理質量督導。1，2級護士負責二、三級護理病情穩定和較輕的患者護理，每天白班各小組包含3個層級的護士搭配協作，科室建立患者病情交班本記錄各組患者特殊交班內容，各組向夜班護士分別交接所管患者病情，責任組長保持通訊聯絡，隨時指導夜班護士工作。護士長排班可根據本科室工作量的時間特點和變化，采取彈性排班和連續分時間段的APN排班綜合運用，在繁忙時段的清晨、中午、上半夜增加護理人員排雙班，每天交班次數不超過3次，節省時間和人力，避免繁瑣，保證護理工作的連續性和護理質量及安全。

2.3 實行護士分層級培訓，動態管理 為提高護理人員的臨床實踐和綜合素質能力，促進各層級護士的個人職業生涯成長，護理部編制了《護士分層培訓手冊》進行規范化培訓和個人技術檔案記錄，每位護士1冊，本人保管，實行導師制培訓，上層級護士負責對下層級護士培訓，護士長負責對3級護士培訓。培訓內容包含3個方面:(1)各層級培訓計劃，由各護理單元根據專科特點制定1，2，3級護士不同的層級培訓計劃項目(含基礎和專科護理技能)和目標要求。3級護士在體現專科護理技術難度、教學和護理科研方面有較高的要求。(2)各級考核標準，依計劃列出具體的量化考評內容。(3)臨床護理個案累計記錄，以表格式記錄培訓護理個案情況，表格眉欄項目有科室、護士級別、導師姓名，護理個案項目、完成時間、患者姓名、床號、考核評價。操作培訓由上一級護士督促考評下一級護士完成計劃規定項目和數量的臨床護理個案，各級護士如實記錄培訓考核內容，護士長和導師記錄考核結果并簽名;理論培訓為院級、科級的業務學習、專題講座、護理查房，并結合自學的方式進行。護理部定期安排不同級別的護士進行理論考試，考試成績記錄在個人技術檔案，每月護理部的質量檢查將層級護士培訓列為檢查內容進行督導。護士的層級實行動態管理，依據護士的臨床工作年限、業務能力和綜合素質的提高、分層培訓計劃的完成和考核記錄，級別可以逐級提升，由個人提出申請，護士長評價鑒定，報護理部審核批準，隨之改變培訓手冊的培訓計劃和考核標準、導師。護士變動科室，則按所到科室的專科要求而變化培訓內容。

2.4 護理垂直績效考核，激發護士工作熱情 護理部對護士的獎金實行完全的垂直管理，在護理績效分配方案中以護理工作量、護理難度、崗位風險，護理質量、患者滿意度調查、護理人員的職業成長性(學習、培訓和科研)等考核量化指標，依托我院的信息化發展的平臺，將各項護理考核量化指標運用護理信息軟件核算，將獎金核算到護理單元，與科室經濟收入不掛鉤。護士長考核各層級護士工作職責的落實，按層級系數，各層級護士所分管的不同護理級別患者的人數，結合出勤、工作表現及科室自定的獎罰條例分配獎金，體現與護理工作量和質量相關的分配機制，優勞優得，多勞多得。年度對考核優秀者護士考慮升級使用和評優條件，多次考核較差考慮降級使用，形成“能者上，庸者下”的激勵機制;在護理查房、護理業務學習、臨床教學及疑難病例討論等護理業務活動中充分體現層級作用。護理垂直績效考核極大地提高了護士的工作積極性，穩定了高風險、苦累護理崗位的護士隊伍。

2.5 評價指標

2.5.1 護理質量評價 比較2010年1～6月實施護理垂直管理下的護士分層管理前與2010年7～12月護理部護理質量檢查的評分。

2.5.2 患者滿意度調查 采用我院自行設計的問卷調查表，對住院3 d以上的患者或家屬發放1800份(管理前后各900份)患者滿意度調查表，現場全部收回，內容包括入院指導、患者知曉責任護士和護士長、患者知曉護理級別、護士按級別護理、服務態度、及時幫助患者解決問題、主動溝通、主動服務、疾病知識宣教、病區安靜及病床單元清潔等10個項目，每項以“是”(10分)和“否”(0分)為選項。

2.5.3 護士工作滿意度調查，采用國際上廣泛使用的護士工作滿意度量表，該量表分8個維度31個條目，每個條目采用1～5級評分法，分數越高說明工作滿意程度越高，均數3.03分是對工作評價滿意的最低指標。量表信度:內部一致性系數為0.89［4］，實施護理垂直管理下的護士分層管理前后對278名護士對工作滿意度問卷調查。

2.6 統計學方法 應用SPSS 11.5軟件包進行數據統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

護理垂直管理下的護士分層管理前后6個月比較，護理質量檢查評價見表2，基礎護理，護理安全、病房管理、健康教育、整體護理得分均有提高(P＜0.05)，院內感染和護理文書比較差異無統計學意義(P＞0.05)。發放的1800份患者滿意度調查表，患者對護士平均滿意度調查情況見表3;對278名護士工作滿意度問卷調查，實施護理垂直管理下的護士分層管理前后調查情況見表4。

表2 護士分層管理前后護理質量檢查評分比較(分±s)

表2 護士分層管理前后護理質量檢查評分比較(分±s)

注:1)為 t'值

時間2010年1～6月病區數 基礎護理 護理安全 病房管理 健康教育 院內感染 護理文書 整體護理15 91.23 ±1.86 90.12 ±3.54 89.87 ±4.32 85.45 ±2 2010年7～12月t值P.73 98.56 ±1.95 89.79 ±3.45 92.67 ±2.45 15 99.26 ±1.22 95.87 ±2.34 95.38 ±3.35 96.97 ±1.32 98.84 ±1.32 90.36 ±2.38 97.66 ±1.45 13.9813 5.2480 3.9037 14.71351)0.4605 0.5267 6.7884＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 0.6487 0.6025 ＜0.0值01

表3 實施垂直護理管理前后患者對護理工作滿意度調查表比較 條目(%)

表4 護士分層管理前后護士對工作滿意度比較(分±s)

表4 護士分層管理前后護士對工作滿意度比較(分±s)

注:1)為 t'值

項目 分層管理前(n=278)分層管理后(n=278) t值 P值總的工作滿意度水平 2.75 ±0.32 3.21 ±0.48 13.29501)＜0.05專業發展機會 2.65 ±0.65 3.03 ±0.62 7.0534 ＜0.001工作的支配與參與決策的機會2.48 ±0.61 3.35 ±0.59 17.0929 ＜0.001福利待遇與公平原則 2.87 ±0.65 3.58 ±0.55 13.90311)＜0.05家庭與工作平衡 2.65 ±0.71 3.20 ±0.45 10.90931)＜0.05對排班的滿意度 2.75 ±0.55 3.34 ±0.58 12.3072 ＜0.001社會或專業上交流與交往的機會3.05 ±0.30 3.08 ±0.32 1.1404 0.2541與同事者的關系 3.48 ±0.43 3.55 ±0.49 1.79031)＞0.05工作被稱贊和認可 2.69 ±0.46 3.15 ±0.97 7.14431)＜0.05

4 討論

4.1 護士分層管理滿足了不同層次患者的需求 對于急、危重癥患者來說，護士的思維判斷能力和技術水平對患者的預后有重要影響和作用，與患者安全、疾病轉歸有明顯相關性。在臨床護理中由高層級護士負責急危重癥患者所有護理，包括基礎護理，體現護士分層不分等，注重層級間的分工協作;高層級護士對下級護士的業務指導和培訓，將護理質控前移，質控在本組當班完成，有利于提高護理質量和保障患者安全，為患者提供高質量的護理照護，深化了優質護理的內涵。

4.2 護士分層管理、責任包干增強了責任感 責任護士所管的患者相對固定，對所管患者的診斷、治療、護理、病情非常熟悉，有很強的責任感，責任護士經常積極主動參加醫師查房，關心患者檢查報告，看專業書和藥物說明，與患者溝通語言更多，且更有專業水準，體現了護士的職業價值和知識價值，在優質護理示范病區每例患者都知道自己的責任護士，病房還是那個病房，護士還是那些護士，護患關系卻變得更加和諧。

4.3 護士分層管理拓展了護士職業生涯的空間 對于護士職業生涯可向2個方向發展，一是向專科護士發展的護理專家型，二是向護士長、科護士長發展的管理型人才［5］。能充分發揮高年資護士的技術水平，做到人盡其才，體現自身價值，有利于護理人才培養和階梯的構建。設定相應的層級考核培訓制度，層級動態管理，通過自己的努力，低級向高級的級別晉升，促成護士職業成長的動力，穩定護理隊伍，樹立終生學習的理念，形成爭先創優的陽光團隊。

4.4 護理垂直管理下的績效分配，調動了護士的工作積極性

建立合理的體現護理水平、工作質量的護士分層級系數的薪酬體系，而不以科室經濟指標為核算依據，體現護士的技術含量和勞動價值，使護理管理更具人性化和科學化，促進了護理獨立學科的發展。

總之，對于護士的層級確定、各層級標準、需要有一個權威的、統一規范的專家評審體系，各層級護士規范培訓也是需要進一步探討的問題。

［1］ 丁玉蘭，孫 靜，饒春梅.護理垂直管理體系下的人力資源管理方法與效果［J］.護理管理雜志，2012，12(3):220-221.

［2］ 王 玲，楊 莘，常 紅，等.加強崗位培訓 提高護士核心勝任力 適應責任制護理模式需求［J］.中國護理管理，2012，11(1):35-36.

［3］ 方 芳，程 云，周劍英，等.實施護士分層級管理對基礎護理質量影響的研究［J］.中華護理雜志，2009，44(2):114-117.

［4］ 王麗波，李秋潔，楊玉美，等.護士工作價值觀、工作滿意度與離職傾向的相關性研究［J］.中華護理雜志，2009，44(6):495-497.

［5］ 章曉軍，夏海鷗，徐彬彬.護士分層管理現狀及研究進展［J］.護理研究，2011，25(12 下):3307-3310.